1.病例资料
60岁男性，因左侧嘴唇麻木1个月余入院。入院体格检查：神志清楚，左侧嘴唇触觉减退，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常。外院头颅MRI检查示右额顶叶占位，考虑转移瘤可能。我院全身PET-CT检查示右额顶部占位，考虑脑膜瘤可能。头颅MRI增强示右额顶部脑膜瘤（图1A~C）。
年11月15日在全麻下行开颅肿瘤切除术，术后病理示胶质母细胞瘤（glioblastomamultiforme，GBM；WHO分级Ⅳ级），术后MRI示肿瘤全切除，术区未见明确异常强化灶（图1D~E）。术后6d出现言语不清，左侧肢体偏瘫，小便失禁，复查头颅CT示术区新发出血（图1F），予以颅骨钻孔血肿穿刺外引流术治疗。头颅-CTA示右顶部术区小动脉瘤（图1G），DSA证实右顶叶假性动脉瘤，大小约3.35mm×1.91mm（图1H）。
年12月28日开颅手术切除右顶叶假性动脉瘤，术后病理证实为假性动脉瘤，术后复查-CTA示动脉瘤消失。术后恢复可，予以同步放、化疗。年4月中旬感左侧肌力较前下降，年5月5日头颅DWI示右侧丘脑、基底节内囊后肢梗死（亚急性期）（图1I），对症治疗逐渐恢复。年7月24日头颅MRI增强及MRS考虑左顶枕叶肿瘤复发（图1J~L）。家属放弃再次手术，年9月28日死亡。
2.讨论
2.1GBM与脑膜瘤的影像鉴别
少数胶质瘤的影像学表现与典型脑膜瘤极为相似，容易误诊。本文GBM位于一侧颞顶部脑表面，表现为类圆形略长T1、略长T2信号，瘤周边界清楚，占位效应不显著，瘤周无水肿，增强后明显强化，且似可见脑膜尾征，故术前诊断考虑为脑膜瘤。
这种单发实性肿块的GBM与脑膜瘤鉴别时存在一定的困难，鉴别要点：
①GBM好发于老年人，而脑膜瘤好发于中年女性。
②GBM多好发于额叶、颞叶白质及大脑深部，往往沿神经纤维束或血管方向浸润性生长，向浅部也可累及硬脑膜和皮质；脑膜瘤起源于硬脑膜，绝大多数位于脑表面。
③GBM的MRI平扫表现为长T1、长T2信号，增强表现为不均匀明显强化，以边缘增强为主，呈花边状或环状不规则强化，特征性影像学表现为增强后呈假“栅栏”征，类似于乳突蜂窝小房；脑膜瘤MRI平扫表现为稍长T1、稍长T2信号，增强呈明显均匀强化。
④脑膜瘤由于瘤体浸润瘤周硬膜，可在多个层面见到“脑膜尾征”，而靠近脑表面的GBM虽也可表现为“脑膜尾征”，但其是由于脑皮层表面血管强化显影所致，故仅能在某一层面可见。
⑤GBM的MRS表现为N-乙酰天门冬氨酸峰降低，胆碱/肌酸、胆碱/N-乙酰天门冬氨酸升高；脑膜瘤MRS常表现为N-乙酰天门冬氨酸峰和肌酐峰缺乏，胆碱、丙氨酸峰升高，丙氨酸峰为脑膜瘤的典型特征。
2.2GBM术后并发颅内假性动脉瘤及放疗后脑梗死
假性动脉瘤是由于各种原因致血管全层受损，动脉破裂出血，局部形成血肿，血肿内逐渐液化，形成含血囊腔，外周纤维母细胞增生，逐渐形成纤维结缔组织包裹，并机化成瘤壁，血肿内部血凝块溶解吸收，形成与动脉管腔沟通的充满血液的搏动性囊样结构。颅脑肿瘤术后假性动脉瘤的报道较少。
对于颅内肿瘤术后迟发性出血的病人应积极排除假性动脉瘤的可能。GBM行放疗后发生放射性脑坏死较常见，根据症状发生的时间分为急性期、亚急性期、晚期。发病机制目前主要有四种学说：①血管损伤学说；②放射线直接杀伤神经细胞学说；③自身免疫反应学说；④自由基损伤；其中血管损伤可引起继发性脑组织缺血、坏死，出现影像学的脑梗死表现。
2.3GBM对侧远隔复发
85%以上的复发GBM为局部复发，约2/3的肿瘤复发位于原发肿瘤边缘2cm内，1/3的复发性GBM远离原发肿瘤。有研究推测，首次手术后5~10年的远处复发，实际上是新的原发肿瘤，这些肿瘤独立生长且可能是由于辅助放疗、化疗而产生的。然而，也有研究发现远处复发肿瘤和原发肿瘤之间有充分的基因相似性，认为远处肿瘤是原发肿瘤在远处的复发，而不是独立的原发GBM。
综上所述，GBM影像表现多变，非典型病例影像易误诊，术后易复发，并发症多，疗效差。通过加深对其影像学特点、放化疗并发症等的了解，有助于提高诊断率和治疗效果。
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