薛月川赵春色翻译刘志勇校订
标的：实验动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者入院时血镁程度与出血量能否关连。
安排：单中央前瞻性察看研讨。
处所：病院神经ICU。
患者：动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。
干扰举措：CT扫描和血清实习室审查。
丈量和首要效果：对人丁统计学，临床，实习室和影象数据施行了解析。利用改进的Fisher量表在入院CT扫描中对首次出血的程度施行半定量分级（等第：0，无喷射影象学出血；1，少数[1毫米深]蛛网膜下腔出血；2，少数蛛网膜下腔出血伴脑室内出血；3，洪量蛛网膜下腔出血[≥1mm]；4。洪量蛛网膜下腔出血伴脑室内出血）。咱们利用序数（改进的Fisher量表）和二分法（蛛网膜下腔出血多与少）单变量调动了logistic回归模子来评价血镁和CT之间的有关蛛网膜下腔出血的严峻程度。解析了例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的数据（平衡春秋55±14岁，男性28.5％，入院格拉斯哥晕迷量表评分中位数14）。蛛网膜下腔出血较重的患者平衡镁程度较低（1.92vs.1.99mg/dL；p=0.）。利用方差解析和Spearman秩关连解析，发觉改进的Fisher量表间存在枯燥趋向（别离为p=0.和p=0.）。在调动的序数和二元回归模子中，较低的血镁程度与较高的改进的Fisher量表评分（每增多1mg/dL比值比增多0.33；95％CI0.14-0.77；p=0.）和严峻蛛网膜下腔出血（每增多1mg/dL比值比增多0.29；95％CI，0.10-0.78；p=0.）关连。
论断：这些数据撑持下列假使，血镁或者经过止血机制影响得了动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者出血的严峻程度。
即便动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）仅占中风的5–10％，但其与中风关连的灭亡率和残疾程度却很高。初始出血的程度与脑血管痉挛，迟发性脑缺血（DCI）和性能预表态关，但很少珍稀据可展示动脉瘤碎裂致使出血程度的要素。
镁在组织因子激活的VII道路，IX因子和血小板集合的凝血中起注严重效用，并已在肝强硬患者和创伤关连性凝血病模子中表了然止血效用。咱们从前形色了自愿性脑出血患者血镁含量较低与出血量更大，血肿更易扩充以及性能预后差之间的有关，提醒镁在出血性中风中具备潜在的止血效用。镁致使血小板集合和凝血的效用或者对SAH患者具备止血效用。咱们试图实验假说，即动脉瘤性SAH患者的入院血镁程度与出血程度关连。
材料和办法
年11月至年12病院就医的自愿SAH患者参与了一项前瞻性察看性队伍研讨。患者SAH仅归因于颅内动脉瘤碎裂。全部患者均采纳准则化过程入住神经ICU。纪录了人丁统计学消息，病史，家庭用药，医治前的血压，实习室数据以及入院期间的急性深静脉血栓产生（DVT）或肺栓塞（PE）的诊断。在入院时利用美国国立卫生研讨院卒中量表，格拉斯哥晕迷量表（GCS），亨斯-赫斯量表和全国神经外科学会连合会评分在内的准则化举措对严峻程度施行评价。出院时的性能结果由组织化改进Rankin量表访谈断定。利用改进的Fisher量表（mFS）纪录首次出血的程度，该量表是基于CT的五级序贯喷射照像丈量，具备中等评价者之间的一致性（加权Kappa为0.59），盘算办法下列：0，无显然SAH或脑室内出血（IVH）；1，少数（1毫米）SAH，无IVH;2，少数SAH归并IVH；3，洪量（≥1mm）SAH，无IVH；和4，洪量SAH归并IVH。mFS等第是在入院时遵循咱们研讨小组神经老手之间的共鸣断定的。咱们的首要效果是经过mFS丈量出血的程度。咱们还将从前公布的mFS分为两部份：洪量（mFS3–4）和少数SAH（mFS0–2），以便施行二次解析。
镁在咱们的模范中大体呈正态散布。利用方差解析较量mFS等第之间的镁含量后，咱们利用Spearman等第关连性测试了镁和mFS之间的关连性。一样，咱们利用弟子t实验评价了镁与洪量SAH与少数SAH之间的有关。接下来，咱们利用多变量回返来实验镁程度能否和出血严峻程度存在自力的有关。在模子中思索施行协变量调动的要素下列：患者的人丁统计质料（春秋，性别，种族），归并症（高血压，糖尿病，冠状动脉疾病和抽烟），利用抗血小板或抗凝药物，入院萎缩压，凝血性能的实习室目标（血小板计数，阿司匹林抵当值，国际准则化比率和部份凝血活酶光阴[PTT]）和动脉瘤特色（地位和最大动脉瘤直径）。从前的一项研讨断定了动脉瘤直径与SAH严峻程度之间的关连性，不过对于SAH严峻程度关连的其余变量的数据很少。因而，咱们抉择的变量基于与动脉瘤碎裂危害的干系，如迟发性出血，或者的血管疾病及归并症。对于赓续和序数变量，咱们利用Spearman秩关连；对于二元分类变量，咱们利用Wilcoxon秩和实验；对于大于两个类其它因子，咱们利用Kruskal-Wallis实验。咱们利用mFS序数逻辑回归做为首要解析，利用洪量SAH与少数SAH的二元Logistic回归做为次要解析。对于每个变量，序数模子会产生一个成绩推测值，该成绩推测值示意每单元改动变量所察看到的较高mFS与较低mFS的比值比（OR）。经过与后向抉择算法（经过慢慢简略变量优化Akaike消息准则（AIC））直至无奈进一步优化AIC的后向抉择算法比拟，咱们审查了模子能否过拟合。为了观察镁或者影响血栓产生事情的或者性，咱们研讨了镁程度有关DVT和/或PE的产生。在R（版本3.4.0R统计学盘算基金会，维也纳，奥地利）中施行了解析。由于咱们审查了一个预先指定的病理生理假说，是以咱们利用了0.05的显著性准则和双向p值。
该研讨获患了机构查察委员会的准许。从患者或其法定受权代表处赢得书面知情允许书，但对于入院期间灭亡的患者则抛却允许书。
数据和统计代码将遵循合乎请求研讨人员同享，以施行解析。
效果
咱们归入了例患者（平衡春秋55±14岁，男性28.5％），并供给了须要的解析数据。表1归纳了患者的特色。平衡入院血镁为1.94±0.25mg/dL。从入院到镁化验效果的中位光阴为2.5小时（四分位间距为1.3-6.1小时）。有66例（18.6％）患者利用了抗血小板药，1例（0.3％）的患者利用了抗凝剂。大大都患者（，61.0％）呈现为mFS3级出血，而例患者（75.4％）涌现严峻出血（mFS3–4）。图1讲解了镁程度与少数/洪量SAH的程度的干系。15名患者（4.2％）产活泼脉瘤再出血事情，与入院镁程度无关（p=0.41）。
洪量SAH患者的镁程度低于少数SAH患者（1.92vs1.99mg/dL；p=0.）。利用方差和Spearman等第关连性解析发觉了mFS等第之间的枯燥趋向（别离为p=0.和p=0.）。在统统调动的模子中下列要素与mFS关连（p值小于0.25），囊括：初始萎缩压（p=0.），性别（p=0.23），动脉瘤地位（p=0.13），PTT（p=0.），糖尿病史（p=0.），冠芥蒂（p=0.23），抽烟（p=0.）和抗凝剂利用（p=0.14）。统统调动的mFS模子讲明，较高的镁与较低的出血严峻程度自力关连（调动后的OR0.33/1mg/dL；95％CI，0.14-0.77；p=0.；表2）。镁经过向后变量抉择以及萎缩压，性别，糖尿病史，冠状动脉疾病和抽烟得以保存，而简洁效应推测类似（订正后的OR，0.34；95％CI，0.14-0.79；p=0.）。与序数模子一致，在统统调动后（调动后的OR为0.29每增多1mg/dL，较低的镁与SAH的严峻程度自力关连；95％CI，0.10-0.78；p=0.；表2）并施行了二元逻辑回归模子简洁调动（调动后的OR，0.32；95％CI，0.12-0.84；p=0.）。这类效应相当于每削减1mg/dL镁含量，洪量SAH/少数SAH的概率增多37％（调动后的OR为1.37/sd[0.25mg/dL]下降；95％CI，1.06-1.76）。
DVT和/或PE的诊断产生在53例患者中（15％），有和无DVT和/或PE的患者之间的入院镁程度无差别（1.89±0.28vs1.95±0.24mg/dL；p=0.16）。名患者（36.7％）在出院时性能预后精良（改进Rankin量表0–3），出院效果好与差的患者之间的镁程度没有差别（p=0.53）。
商议
在这组SAH患者中，咱们发觉入院时血镁程度低与出血更严峻关连。这些数据讲明，SAH时的血镁或者在止血中表现病理生理效用，对SAH的严峻性产生影响。即便咱们的研讨并非旨在讲解血肿进展的分子机制，但咱们的发觉与镁在止血和现有临床研讨中已创立的生理效用相一致。镁为IX因子和凝血酶活性所定然的物资，镁经过X因子加快活化IX因子和凝血酶（浓度最高达4.8毫克/分升），两者经过IX因子介导的道路以及直接激活组织因子活化VII因子表现止血。其它，在衰弱的愿望者中，镁的利用有益于经过二磷酸腺苷，利托菌素和胶原卵白引诱的血小板固结并削减内涵抗血栓产生的机制进去向血。其余，增加镁的贸易制品血液收集系统和柠檬酸盐溶液可削减血液模范的凝血酶原光阴，而且增加镁的血小板也许下降患者的凝血光阴。在27名肝强硬患者等候肝移植的进程一项研讨中，镁输注削减血液固结光阴和增多凝块强度。在40例接纳显微腰椎间盘切除术的随机比较研讨中，镁输注削减外科手术失血。在自愿性脑出血中，较低的入院血镁程度与较大的初始血肿量和较差的3个月性能效果关连，这或者是由初期血肿扩充引发的。
即便动脉瘤碎裂后的血肿进展是一个迅速进程，但随后出血并发症是责罚动脉瘤SAH中的首要题目。在第一个24小时以内，4％-13.6％患者动脉瘤再出血，并与高灭亡率和较差的性能预表态关。汇报前线性头痛的SAH患者中有10％至43％好像有推迟出血的非凡危害，一项研讨汇报说再出血的概率增多了10倍；抗御该人群再出血或者是改进SAH后结果的时机。除了消除初期动脉瘤外，指南还提议将萎缩压掌握在mmHg下列，并采纳抉择性抗纤溶医治做为削减再出血的举措，但也招认这些举措或者别离经过削减脑贯注和血栓产生并发症而致使脑缺血。咱们的研讨未研讨镁程度与动脉瘤再出血危害关连的假使，但鉴于镁的输注在大型随机比较中风实验中与劝慰剂比拟具备精良的平安性，因而这将是他日研讨的一个有吸引力的标的。其余，对于前线性头痛患者或等候参与栓塞的高危脑动脉瘤患者，精良且平安的止血剂或者是有吸引力的思索要素。遵循Can等人的研讨这些假使是公道的，该研讨讲明，在脑动脉瘤未碎裂时，血镁程度低与随后的动脉瘤碎裂危害增多之间存在有关。
镁从前已被研讨做为SAH的疗法。动脉瘤蛛网膜下腔出血（MASH）-2实验研讨镁硫酸盐IV的成绩和性能效果。该实验是基于下列假使：镁经过统制谷氨酸和阻挠N-甲基-d天冬氨酸谷氨酸受体和电压依赖性钙通道施行神经维护。即便镁疗法是平安的，但MASH-2并未发觉镁疗法比较劝慰剂存在上风。做家觉得是由于镁穿过血脑障蔽的浸透率低。即便咱们也没有发觉镁与性能性效果之间的有关，但咱们的研讨以镁为前提，叙述了它止血效用或者与SAH关连，而不是其神经维护效用或穿梭血脑障蔽的本领。即便动脉瘤再出血是致死性的并发症，但再出血很少产生。因而，旨在经过抗御再出血来影响SAH的疗法须要低不良反响率和性能强壮的研讨以表明性能性结果获益。当今举荐的削减动脉瘤碎裂再出血的任何疗法均未抵达这一标的。对随机分派给抗纤溶医治或劝慰剂的1,例SAH患者施行的团聚解析讲明，抗纤溶削减了动脉瘤的再出血，但并未抬高灭亡率或性能结果，这或者是由于缺血性和血栓产生并发症而至。下降萎缩压以削减再出血的提议是基于察看数据，该数据撑持高血压与动脉瘤再出血之间的有关，但尚未断定能避免再出血同时避免脑缺血和改进预后的降压幅度。思索到当今抗御再出血的*策以及镁的平安性，假如更多的研讨撑持镁对SAH的止血效用，那末镁的利用或者会成为一个有吸引力的思索要素。
咱们的研讨有不少限定性。它并非旨在研讨血镁影响止血的分子机制。咱们断定的有关也或者经过血压平个别血管的成绩介导的其余机制表现效用。低镁血症还与慢性炎症和与血管疾病关连的炎性细胞因子增多关连，囊括白介素-1，白介素-6和肿瘤坏死因子-α。这类促炎状况或者会致使动脉瘤碎裂，而与低镁血症关连的止血性能受损或者会进一步加剧这类碎裂。较低的血镁也或者代表更严峻的脑损伤或归并症，也许在较大的血肿停止血进程会耗费镁，不过Can等人在碎裂前和碎裂后镁程度之间没有发觉差别。咱们的数据讲明，镁程度并未带来mFS层面的预后改进，不过改进预后并不是咱们研讨的方针。咱们试图断定临床数据能否撑持镁影响SAH出血量的假说，这也许表明镁做为SAH出血性并发症的影响要素进上进一步研讨的公道性。咱们利用总血镁接替离子镁程度，这或者代表了更具生物活性的方法。在临床实际中每每不