染指栓塞连合显微手术调节头皮大型动静脉无理2例并文件温习
华夏微侵蚀神经外科杂志,,22(09):-;做家：刘海兵,洪景芳,魏梁锋,王守森,薛亮,张尚明,病院神经外科;神外前沿转载自医脉通网站,转载已获受权
头皮动静脉无理是头皮血管无理的一种，由胚胎残存血管机关发育反常孕育的良性血管肿瘤，亦有文件报导10%～20%头皮血管无理继发于头部创伤。其要紧由颈外血管系统构成血管无理，亦有一些量由颈内血管系统穿过颅骨参加构成头皮动静脉无理。头皮动静脉无理病发率低，依照无理团巨细不同，调节亦有难易之分；仇家皮大型动静脉无理，调节难度较大且繁杂，术后复发率高。既往多采纳纯真手术切除或染指栓塞，并发症多。病院运用COOK铂金弹簧圈栓塞连合显微手术胜利调节2例头皮大型动静脉无理，现报导以下。
1.病历提要
1.1病例质料
病例1：男，26岁；因“右边额颞部皮下包块停止性增大7年”于年11月住院。查体：右边颞部可涉及巨细约6cm×6cm×7cm包块，触之有摇动感，无压痛，可闻及与心律一致的吹风样杂音。颅脑CTA示：右边额颞部皮下反常血管影，思虑动静脉无理；供血动脉为右边颈外动脉，引流至右边上颌静脉。脑袋DSA示：右边额颞部反常血管团，思虑动静脉无理；供血动脉为右边颌内动脉、颞浅动脉、咽升动脉及其分支，引流至右边上颌静脉、颞浅静脉，与颅内血管无疏通（图1）。
图1头皮大型动静脉无理染指栓塞连合显微手术切除先后（病例1）1A脑袋CTA，看来右额颞部一无理血管团，由颈外动脉供血1B术前脑袋DSA，精确供血动脉及引流静脉1C用数枚外周COOK铂金弹簧圈栓塞颌内动脉分支供血动脉，无理团显然削减1D手术切除后，无无理血管团残留1E术后病理提醒动静脉无理（苏木精-伊红染色×）
病例2：男，28岁；因“右边额部皮下包块停止性增大2年”于年5月住院。查体：右边额部可涉及巨细约4cm×5cm×5cm包块，触之有摇动感，无压痛，可闻及与心律一致的吹风样杂音。颅脑CTA示：右边额部皮下反常血管影，思虑动静脉无理；供血动脉为右边颈外动脉，引流至右边上颌静脉。脑袋DSA示右边额部反常血管团，思虑动静脉无理；供血动脉为右边颌内动脉、颞浅动脉及其分支，引流至右边上颌静脉、颞浅静脉，与颅内血管无疏通（图2）。
图2头皮大型动静脉无理染指栓塞连合显微手术切除先后（病例2）2A脑袋DSA动脉期，右额部血管无理由粗壮的颌内动脉分支、颞浅动脉供血2B脑袋DSA静脉期，看来粗壮的颞浅静脉引流2C经颈外动脉以数枚外周COOK铂金弹簧圈栓塞颌内动脉分支供血动脉，仅余颞浅动脉供血2D血管无理标本2E术后病理阐明为动静脉无理（苏木精-伊红染色×）
1.2调节进程与效果
2例血管无理体积大，有多支供血动脉，要紧供血动脉来自颌内动脉，场所深、粗壮且流速快。局麻下行颈表里动脉、椎动脉造影，精确颅表里血管无疏通，阐明头皮动静脉血管无理诊断及响应供血动脉，抉择深部供血动脉（如颌内动脉颞深中动脉供血支）行术前阻塞性栓塞（COOK铂金弹簧圈，库克公司），栓塞术后，颈外动脉造影阐明颌内动脉等场所较低、较深的供血动脉均未见显影，无理团显影显然增加，血流量显然消沉。查体示头皮包块稍减小，搏动感削弱。术后第2天全麻下行无理团切除术，依照无理场所计算“?”形皮瓣，提防翻起肌皮瓣，剥离并切除受侵蚀的骨膜，颅骨未见显然侵蚀，近无理团近端割断供血颞浅动脉及眇小分支供血动脉，并绝对止血，见帽状腱膜和颞肌表面的无理血管，可看到庞大弯曲的血管投入颞肌主体，在皮瓣基底处挨次向远端分散颞肌，切开帽状腱膜，充足走漏削弱的无理血管团并切除。分散进程中仔细不能穿透皮肤或过量损伤颞肌，绝对切除受侵蚀且没法分散出的颞肌、帽状腱膜及皮下机关。
2例术中出血少均无输血，术野精确，均到达血管无理团全切除，术后病理阐明均为动静脉无理。隐语愈合精良，头皮无坏死，头产成长平常，功效惬心。随访6个月未发掘复发。
2.议论
头皮动静脉无理为头颈部血管无理中特别的一类，极其罕有。临床多呈现为停止性增大的搏动性头皮包块，贬抑供血动脉时包块可快捷削减。动静脉无理增大到必定水平轻易呈现头皮出血，以至沾染、坏死，庞大血管无理致使心肌肥硕、高血压及高心输出量性心力削弱。脑袋CTA、MRA、DSA及多普勒超声为头皮血管无理的紧急搜检办法，DSA仍为头皮动静脉无理诊断的金准则，可精确领会血管无理团的构造。造影必定行两侧颈内动脉、颈外动脉及两侧椎动脉造影，免得漏掉供血动脉，精确血管无理的供血动脉、引流静脉、病变界限及是不是与颅内血管疏通。
HAGE等将头皮血管无理按供血血管分为3期：1期，无理由颈外动脉单支或多支血管供血；2期，颈动脉颅内分支穿透颅骨参加无理团供血：3期，颅内血管和血管无理存在反常血管交通。国际血管性疾病探索协会将头皮血管无理分为高流速和低流速。高流速血管无理要紧为动脉无理、动静脉无理和动静脉瘘；低流速血管无理囊括静脉无理、毛细血管无理和淋巴管无理。
本文2例均为高流速，颈外动脉多支供血，属1期。头皮血管无理的调节须要思虑头脸部美容，抉择大型动静脉无理的调节方法须要归纳思虑。当今，纯真结扎供血动脉、手术切除无理血管团、经动脉染指栓塞及强硬剂打针是要紧的独自或连合调节办法。手术切除是最牢固的根治办法，但大型血管无理，尤其是存在颞肌深部供血血管（主假如粗壮的颞中深动脉）病变时，术中没法提早阻断来自颞肌深部血管的供血，会极大增进术中大出血、切除不全及损伤头皮的危机，术后易产生头皮隐语愈合不良，残存无理团短时候内增大等危机。而纯真染指栓塞仅对部份袖珍头皮动静脉无理病例灵验，对大型头皮动静脉无理很难做到治愈性栓塞。栓塞大型头皮动静脉无理强调阻断深部的粗壮供血动脉，只管亲近病灶，最大限度避让影响平常机关供血，变繁杂型动静脉无理为纯真型，变艰苦繁杂无理团切除手术为容易、小创伤手术。既能较好管束深部粗壮的供血动脉，又能绝对消除病灶，且能最大水平保存原有机能和表面，是较量抱负的连合调节权谋。
外科手术切除需仔细的是：①皮瓣充裕大，包罗全部病变。②皮瓣基底充裕宽，保证皮瓣血供。在显微镜下专一识别平常血管和无理血管，只管保存平常血管，免得术反面皮缺血坏死，全切除无理团，避让术后复发。③分散进程避让损伤真皮层，可灵验增加术中出血、避让术反面皮缺损及影响头产成长。④病理搜检可发掘骨膜中反常增进、增粗的血管从脑膜动脉向无理团供血，反常骨膜的管教是手术的紧急环节，若是不能绝对切除骨膜上的反常血管，会致使病变复发并伴随脑膜中动脉怒放，给下一步手术孕育艰苦。病变骨膜必定绝对剥离，再运用单极电刀热灼疑惑供血处。如颅骨有显然无理血管腐蚀，应予磨除腐蚀的骨质。绝对切除无理后有皮肤缺损者，如颅骨骨膜完备，首选中厚植皮遮盖创面；如颅骨外露或部份颅骨缺损，应抉择皮瓣修理创面，供瓣区植皮。对大型头皮血管无理，更公道的办法是术前栓塞无理团深部供血动脉，从新显微手术切除无理团。
一次纯真染指栓塞很难做到绝对栓塞无理团，须要屡次栓塞，纵使绝对栓塞，亦或许致使部分皮肤坏死、强硬、头发零落，受累骨膜未能管教，往后复发或许极大。纯真手术切除术中很难管束深部供血动脉，尤其是颌下动脉分支，藏于颧弓后。术中大出血时难以做到平缓止血，绝对切除病变，且轻易损伤真皮层，术后皮肤坏死或许性大。纯真供血动脉结扎术后再生血管会快捷更生，从头提供无理血管团；同时，界限小交通支也扩大成为大的供血动脉，使病灶剖解组织愈加繁杂且进一步扩大，增进再次调节的难度。
本组采纳COOK铂金弹簧圈栓塞，对照常例栓塞材料，其好处是致栓功效好，栓塞功效确凿，不会被狠恶的血流冲至静脉及血环系统，可控性精良；并且价值相对低廉，是一种尤其实用于大型头皮血管无理术前栓塞深部供血动脉的抱负材料。本组2例运用数枚COOK铂金弹簧圈绝对阻断粗壮的深部供血动脉，为停止外科手术缔造精良前提。跟着染指材料和栓塞手艺的提升，染指栓塞连合显微手术切除应做为头皮大型动静脉无理调节的首选。术前深部供血动脉的栓塞有助于消沉外科切除术中的危机及并发症。
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