吴斌（都门病院神经外科）
［华夏医生学习杂志，，44（7）：-.］
编者按：
吴斌教师在三十余年的处事中，长期贯彻“科学谨严、性命至上，字斟句酌、造福患者”的行医目标，踊跃探究对各类繁杂颅底肿瘤、脑干肿瘤、童子颅内肿瘤和颅内繁杂动脉瘤的手术调节，经太永远洪量艰难的探究，渐渐控制了颅脑难治繁杂疾病的调节规律，楷模了术式及围手术期的管教法则，归纳出一套确实可行的胜利阅历及观念，对颅底肿瘤（包含累及颅眶、颅鼻腔、颅颌、颅咽及颅颈）、脑干肿瘤（庞大海绵状血管瘤、实性血管母细胞瘤及胶质瘤）、脑室内肿瘤、繁杂下丘脑肿瘤（鞍上区-三脑室）、颅内繁杂动脉瘤（庞大、后轮回）、脑血管疾病（脑动静脉无理、硬脑膜动静脉瘘、三室后庞大大脑大静脉瘤及颈动脉内膜剥脱）、童子颅内肿瘤、经鼻蝶切除垂体瘤及脊髓肿瘤手术调节均有丰裕独到的阅历。在国内领先采取“乙状窦前-远外侧连合入路”调节椎基底庞大梭形动脉瘤；创议“额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路”做为干流手术入路调节以颅咽管瘤为代表的繁杂鞍区-下丘脑地域肿瘤；初次创议“颞枕开颅，经岩骨外侧+trautmann三角入路（准乙状窦前入路）”做为调节各类典型岩蝶斜颅底脑膜瘤的干流入路；明了创议“枕颞开颅，枕外侧幕上入路”调节中桥脑背外侧地域肿瘤的观念。其余，对于三室后部肿瘤，倡导加倍微创的Poppen入路与额部皮层造瘘，经侧脑室头绪膜裂入路；并极大拓展了远外侧入路的运用限制，对腐蚀普遍的庞大陡坡脊索瘤的根治尤具备重大意义。
本文吴斌教师对于颅咽管瘤临床调节，特别是手术切除的手艺举行了深度分解，从我国颅咽管瘤调节的史册沿革、颅咽管瘤的生物学个性、下丘脑剖解和手术入路等诸多方面举行了详细报告。特别不才丘脑爱护与垂体柄的管教上，彰显了数十年神经外科临床大夫的通俗功底，具备启迪性。
第一问：
对于颅咽管瘤手术的业余化题目，费事您和咱们分享一下。
回复：
大致在年，由石祥恩主任创议并把持，我做为副手，将颅咽管瘤手术渐渐归入了业余化系统化的调节轨道，以便试探出一整套有用的调节计划。由于，在那时阿谁岁月对颅咽管瘤的生物学个性及所处剖解地域缺少深入领会，使调节观念及手术手艺不同很大，以至手术病死率和复发率特别高，而全切率很低，谁都不肯意接办颅咽管瘤手术。因此，为了楷模术式并改进手艺，从而提老手术的全切率和治愈率，石主任创议了应特地做一批颅咽管瘤，这即是颅咽管瘤调节业余化之肇因。
受Yarsagil影响，以前咱们做颅咽管瘤手术根基上取舍翼点入路。困于翼点入路的限制性，起先手术的复发率、病死率仍旧是相当高的，在10%～15%，这是不行采纳的。以后，随开始术阅历的积蓄，深入领会了翼点入路之于鞍区-下丘脑地域手术剖解的限制性。至年终，为战胜不行超越不能直视的“翼点死角”，并鉴戒马振宇主任中线手术的胜利阅历，咱们遂将颅咽管瘤干流手术入路的计谋从以前的由侧方加入的翼点入路变换成由中线加入的额底纵裂入路，延续对额底纵裂入路的观念及手艺举行屡次打磨与淬炼，从而加入了颅咽管瘤手术调节的新期间，造成了独具特点的“三博”颅咽管瘤手术宗派。
第二问：
颅咽管瘤的紧要生物学个性有哪些呢？
回复：
颅咽管瘤紧要生物学个性即是其发源于鞍上垂体柄，其成长位在前部脑底深部，幽闭而潜匿，四周重大布局聚集，是以造成了不少的手术隐蔽盲区。手术时，由于这些盲区死角的存在，使术者难以直视，从而易造成重大布局的损伤和肿瘤的残留。除明白剖部位深在及颅咽管瘤生物学个性外，还紧要体此刻两个方面：一是，其常与四周重大布局以下丘脑粘连精细；二是，肿瘤细胞的更生本领极强。好比，咱们手术虽已统统剥离了肿瘤机关，但若术中失慎将一些肿瘤机关的碎屑散落遗留在手术地域内或其残渣随蛛网膜下隙脑脊液轮回传布逗留至隔离部位的话，这些残留的肿瘤碎粒极有或者在手术地域（通道）内或遥远蛛网膜下隙，再次增生造成所谓的栽种变化灶，渐渐长成一个完全的（复发）肿瘤。在良性肿瘤里，如脑膜瘤或神经鞘瘤等，根基见不到此种“栽种复发”情况。而颅咽管瘤术后，这类复发方法并非罕见，统统均源自于颅咽管瘤细胞具备似乎皮肤般超强的更生本领。
第三问：
颅咽管瘤成长部位的剖解学特征有哪些呢？
回复：
其剖解学上，紧要发源于垂体柄，前方已有说起。咱们晓得，垂体柄位于鞍上池，由此向后上可直抵下丘脑-三脑室前部；后来方即是足间池；鞍上池往前下，即为桥前池；双侧延长为颈内动脉池与视神经；上前下经视穿插前（池）可抵鞍内。在上述这一前部脑底主题彼此比邻的（池、室）地域内，相对“宽广”“空阔”，其内少见阻碍间隔，肿瘤易于滋蔓成长。但其周边倒是血管神经聚集或相接重大的脑布局，以下丘脑焦点区、中脑、Willis环等。在这一深狭、幽深的地域内手术，既要统统切除肿瘤，又要爱护好通常而重大的血管神经脑机关，其操纵难度极大。
空洞地说，这个深狭部位，周边又有重大的血管神经“隐蔽”，实难于直视显现。加之侧方加入的翼点入路，因影避效应，不行能同时看到“沟谷”的双侧，果然造成了不少的手术死角。如鞍内、下丘脑（三室前下部双侧）、三室内（三室穹顶）等处，从而造成了多个“翼点死角”。翼点死角是侧方入路特有的“天生的”，它不会因术者的阅历积蓄和手术手艺的升高而获得战胜，也即是说，“翼点死角”于翼点入路来讲是不行能消除的。故此，翼点入路很难在直视下平安地将鞍区-下丘脑地域的肿瘤统统切除，而直视下切除肿瘤是手术爱护神经血管脑机关关键的关键。从中线加入的额底纵裂入路因有用消除了“翼点死角”，特别可真实在术中直视双侧下丘脑焦点区，而使手术变得加倍平安牢靠。
第四问：
为甚么咱们要说下丘脑是性射中心中的中心或是命门中的命门呢？
回复：
是如许，即使下丘脑的体积仅为4cm3，约占人类脑容量的0.3%。但所起的效用却反常繁杂关键，其行动险些触及到了悉数最根基的性命代谢功用。同时，其可经历边际系统（其神经环路的重大节点）参加了加倍普遍高档的神经精力行动。其余，借助神经网络通道还泛及了呼吸、意识、日夜节奏以至免疫系统等诸多重邀功用。然而，如许重大之地，当今却仅浅显地
潜匿于脑内置锥之地的下丘脑焦点区，也许说是人脑产生的最原始地域。正如上述，其和悉数最根基的性命行动都有关连，即根基的性命行动都离不开下丘脑。因此我说下丘脑是性射中心中的中心、是命门中的命门。下丘脑一旦损伤，假设仅是赐与术后一些表面上的调动，好比水电解质代谢混乱致使的尿崩和高钠高氯，咱们仅经历束缚钠的摄取量和添加人为合成的激素等，办理不了根底题目，严峻的下丘脑损伤如许的调动难济于事。
故此，现时改观下丘脑功用受损的题目，根基上“主靠自己次辅药物”调剂。假如，损伤超过了其自己调动所能继承的限度时，加之神经元的不行更素性，任何药物均难以逆转解救。故我所言之下丘脑的爱护，必是术中爱护而不是术后调动。一旦手术损伤造成致命的成果，好比说呈现呼吸、意识以及严峻的水电解质代谢混乱等，术后的调动不时是能干为力的，这也是下丘脑地域手术病死率奇高的根根源因。故言，下丘脑是中心中的中心或命门中的命门，它是大脑中最关键的布局。比拟丘脑、脑干等这些众人公认的性射中心，要关键不少。因此，即使下丘脑地域不大，但人的统统最根基的性命行动均取决于它的健康。
第五问：
那接下来费事您和咱们分享一下颅咽管瘤手术入路的一些取舍。
回复：
手术入路方才我也谈到一些，通常神经外科手术入路的取舍紧要侦查两点：第一是骨窗距术野的遐迩，即手术路途的优劣；第二是手术视角或轴向。推行中，这两者很难兼得做到统一。决议术者可否直视术野或直视的程度（平安手术的前提），仅取决于手术轴向，而与手术路途相干不大。故在两者不能兼得时，当取轴向而舍路途。对颅咽管瘤各手术入路的评价，是一个以手术路途与轴向为紧要参照根据来举行取舍的最模范例子。好比，在翼点入路时，由于人类脑袋呈左右径短于先后径的形状，故由侧方（如翼点入路）加入鞍区-三室前部（术野）地域时，其路途最短（近），易于加入，此其优者；但困于侧方的手术轴向，而果然造成了三室前下部、三室穹顶、鞍内和术侧颈内动脉-视神经内侧等诸多不行直视的“翼点死角”，此其劣者。相悖，在额底纵裂入路时，因手术轴向居于中线，术中可直视双侧下丘脑焦点区，有用战胜了以前的“翼点死角”，此其优者；但是，仍旧由于人类脑袋先后径长的剖解学特征，从中线加入时，决议了来到术野的路途既深切又狭长，徒增操纵难度，此其劣者。基于共鸣，平安手术最大的前提是术者也许直视，这是稳定的法则是不行超越的手术红线。故当“鱼和熊掌不行兼得”，也即是手术轴向和路途不能分身时，为了手术平安，应取轴向而舍路途。
手术路途的深切狭长造成了手术操纵上的一些坚苦，加之路途上又存有额极静脉、前交通动脉和视穿插等果然的剖解阻碍（严禁人为积极结扎或堵截）须要爱护，就更添加了手术难度。但是，这些坚苦和阻碍并非如“翼点死角”那样不行战胜超出，经历手术手艺的熬炼后，完万也许知足微创手术的请求。获得一个良高手术轴向的收益，要远胜于为经历深狭手术路途所做出的艰难付出，与患者的平安和手术的成就比拟，这一付出也是特别值得的。这即是咱们颅咽管瘤干流手术入路，由以前的翼点入路变化成额底纵裂入路的根根源因。其余，手术入路的取舍除了侦查手术路途与手术轴向这两个因素外，还需斟酌应尽管操纵果然沟裂加入脑底（抑或颅底）深部，不能为了便利探入而容易地切开胼胝体（膝部）、穹隆间连合、额极静脉、前交通动脉和视穿插等“无用”或可“疏忽”功用的通常布局。尚有，基于败露愈少损伤愈小的法则，我连年又将额底纵裂入路变换改进为额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路。经鸡冠膜锁孔入路的含意：首先，经鸡冠之手术轴向——从更低前下方之近鼻根部，指向后上方探查，便可绕过胼胝体膝部直指三脑室穹顶部；其次，膜锁孔即为微显现。详细操纵：将通例额底纵裂入路开颅之位于眉弓程度的骨窗前缘，再沿眉弓内侧上前下夸大至近鼻根程度，热诚鸡冠左近做一个小于1.5cm的纵向翻向中线的硬脑膜锁眼启齿，手术即经此膜锁孔加入了额底纵裂地域。
按照上述侦查神经外科手术入路实用性的两概略素，即手术轴向和手术路途，来简捷评判一下触及鞍区-下丘脑地域的各个手术入路。
1．由额底（脑底）侧方始，再渐次由前外侧导向中线（纵裂）的手术入路：（1）翼点入路，路途最短，然因视角最大而存有难以消除的“翼点死角”。（2）额外侧（眶上外侧）入路，是翼点入路的简化改进，仍属侧方入路。但因其更热诚中线，手术视角有所改观。故路途虽略有添加，“翼点死角”却因之减小。（3）额下入路。更行热诚中线，路途更长，手术视角更趋改观。（4）额底纵裂入路，已达中线。与翼点入路相悖，其路途最为深长，而手术轴向来到最好，险些消除了恼人的“翼点死角”。
有事理的是，可将侧裂至纵裂的脑底前部看做一个以鞍区-下丘脑地域为轴心向外打开的扇面。将上述四种入路（翼点、额外侧、额下、额底纵裂）置于这个扇面长举行侦查发觉，跟着扇面一边由侧外方次序向内转至中线，其所来到“鞍区-下丘脑”地域的手术路途逐突变得更深更长，及至中路线径最为幽静。而其侦查“鞍区-下丘脑”地域的视角却跟着扇面转向中线而渐渐获得了改观，至中线时，已统统消除了因侧方轴向造成的难以战胜的“翼点死角”，使手术视角来到最好。也许看出，此位于脑底“扇面”双侧边际手术入路的态势：“翼点入路”路途最短而视角最差；“额底纵裂入路”路途最长而视角最好。处于双方间的“额外侧”与“额下”入路呈次序过渡之势。
以上说起的四种手术入路，现实上它们的手术路途和手术轴向彼此消永存在亲近的相干，统统也许看做是一种赓续变化递变的进程。
2.由中线额顶纵裂始，再渐次由上向下至额底（脑底）部的手术入路：（1）经胼胝体-穹隆间入路。因需切开胼胝体及穹隆连合而难以归入“微创”手术，其余，因手术轴向过为高远，路途过于深长，又存在视穿插间隔，使鞍上-鞍内地域成为这一入路的“绝对”盲区。（2）前纵裂入路。即使手术轴向较前者下移，更热诚术区，然其骨窗前缘仍在眉弓之上，若拟加入三室内则须要切开胼胝体膝部，即有悖于“微创”之意。（3）额底纵裂入路。位在额底与前纵裂交汇处，可释义为额底部的前纵裂或前纵裂的额底部。其余已在前方报告。
第六问：
有学者觉得垂体柄自己发源于下丘脑，那阐述垂体柄和下丘脑的相干也是特别精细的，请示您是怎样领会垂体柄与下丘脑焦点区相干的呢？
回复：
通常人说到垂体柄，都下意识地把垂体柄看成是下丘脑的代名词。常能听到如许的说法：垂体柄具备重大的生理功用，手术务必保存。殊不知，这句话并非在职何情景下都是准确的。需知，垂体柄并不能代表下丘脑，其然而属于下丘脑外围的一个布局，垂体柄仅是下丘脑与垂体间起运输功用的“门脉”系统。由于先良知性的颅咽管瘤发源于垂体柄，成长相对慢慢，垂体柄常因渐渐被肿瘤腐蚀而得到通常的运输功用。由于垂体柄瘤化的永远性，因此，机体有或者已创设了某种代偿机制，以部份取代垂体柄已得到的运输功用，但此种代偿机制尚未统统搞清。
在术前，除童子常伴随发育慢慢外，通常罕见显然的内渗透反常或水电解质代谢混乱体现。颅咽管瘤最罕见的临床体现是与垂体柄功用无关的眼力阻碍和壅塞性脑积水诱发的高颅压病症。术中如侦查到垂体柄已得到了通常的粉赤色，变硬变实，即阐述已统统瘤化，从而流失了通常的生理功用。此时若还欲板滞地保存已无功用的瘤化垂体柄，当属人为残留肿瘤，此举亦必致使这类增生力极强的肿瘤复发。基于上述来由，已瘤化变实的垂体柄应被看做肿瘤的一部份给予切除。在有些功夫，特别是童子期，或者由于病发时候短的出处，常看到垂体柄并没有或未被统统瘤化，这时果然要保存仍处于通常形态的垂体柄。另一方面，假设术中较好地爱护了下丘脑焦点区，那末，即使咱们切除瘤化失能的垂体柄，术后也不会是以呈现严峻的水电解质代谢混乱。梗概已有十多年了吧，咱们在做颅咽管瘤手术时，切除瘤化的垂体柄已为共鸣，术后已罕见严峻的水电解质代谢混乱产生。究其出处，紧要即是加倍了下丘脑焦点区的爱护。
一些人无不同地保存遭到肿瘤腐蚀的垂体柄，而疏于或愚笨下丘脑的爱护；重视研讨术后内渗透调动，而蔑视手术观念荒于手术手艺。凡此各种，均属本末颠倒。
第七问：
听了您的讲解让咱们对颅咽管瘤的外科调节以及下丘脑的爱护有了一个更深的明白，方才您又提到了下丘脑的一些爱护，那您能不能再打开商议一下，这个下丘脑详细有哪些爱护呢？
回复：
说到下丘脑的爱护，病院有个强壮的内渗透科而发觉交运，术中操纵不讲求，术后将患者一交了之，认为下丘脑损伤都能经历药物调动过来。应知，下丘脑爱护的关键是在术中。理论上，若手术对下丘脑没有造成损伤或损伤极轻，术后还需药物调动吗？把术后的药物调动看成爱护下丘脑的重大法子，是不是有点倒果为因因小失大的滋味？因此，对下丘脑的爱护只可在术中执行，即下丘脑怎么爱护与术者的手术计谋、阅历、操纵手艺和所运用的器材征战，以诚意绪形态都是亲近关联的。详细的术中下丘脑（焦点区）爱护法子：（1）已成干流的额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路有不行庖代的上风，执中线之手术轴向之利，由前至后，可一睹双侧下丘脑。简言之，惟有看到方能爱护。（2）术中不必或少用双极电凝。有些人术中离不开双极电凝，觉得，在关键部位调低双极功率或双极一盗贼上即予冲水降温对下丘脑是平安的。要晓得电凝功率再小也会造成损伤，而且下丘脑焦点区本无大的血供，出血通常不需电凝而可自凝。（3）不光要爱护大血管，也要尽管细心爱护术区中悉数的细微穿支血管。前交通动脉不行随便结扎，由于无论其管径粗细及有无现实效用，其都是左右半球轮回连络的果然通道，遵“微创”观念不行随便处理存废；现实有不少细微深穿支（有走行至下丘脑者）发自于前交通动脉；结扎前交通动脉的独一来由即是想夸大术野，但是前交通复合体常有繁杂变异，偶然前交通动脉缺如致双侧A2直接邻接而呈“X”状，故统统没有或者隔开双侧A2以夸大术野，此时之术野最为窄小。然在此情景下，手术也应延续举行。基于此，再谈术野并不再憋涩，结扎已有必要“长度”的前交通动脉，从逻辑上就很难自恰了。（4）直视下锐性离开是根根源则。颅咽管瘤不时与下丘脑焦点区粘连精细，故术中剥离肿瘤时若硬拉撕拽地顿性离开，就如拔出萝卜带出泥，会将肿瘤与部份下丘脑机关一齐带出，造成无可解救的下丘脑损伤。如许，术后再用甚么药物都是难以补救的。
《华夏医生学习杂志》