本期病例
病例基本情况
患者女性，64岁，右侧眼睑下垂8个月余，突发意识不清7小时。
既往病史：高血压病史7年，规律服药，血压控制尚可。
查体：嗜睡状态，右侧眼睑下垂，右侧眼球内收受限，左侧瞳孔3mm，光反应灵敏；右侧瞳孔4.5mm，光反应迟钝；颈抵抗。
术前影像
术前CT提示广泛蛛网膜下腔出血；DSA造影显示右侧后交通动脉腊肠型动脉瘤，瘤体指向后下方，瘤颈4.45mm，瘤体最长径9.68mm（图1）；同侧大脑前A1起始端小型动脉瘤，瘤颈宽2.19mm，瘤体最大径2.72mm（图2，红色箭头）。
图1
图2
治疗策略
本例患者从临床症状和DSA影像判断，后交通动脉瘤进行性增大伴动眼神经麻痹，是本次蛛网膜下腔出血的责任病灶。因血管路径较差（见图4和图12），在没有中间导管或支撑导管条件下，进行支架辅助栓塞较为困难；拟行动脉瘤的大部分栓塞，二期支架辅助的同时处理残留后交通动脉瘤及大脑前动脉A1动脉瘤。
手术耗材
6F导引导管
微导管
HyperGlide?封堵球囊导管系统
（4mm*15mm）
Axium?弹簧圈
微导丝
弹簧圈
治疗过程
1、颈内动脉起始端极度迂曲，6F导引导管仅能超选进入颈内动脉开口处（图3），无法提供足够的支撑；拟计划先大部分栓塞，二期再行动脉瘤支架辅助栓塞。
选择最佳工作角度后，微导管超选进入动脉瘤内，选择5mm*12cm弹簧圈成篮（图4），继续填入三枚3mm*7cm弹簧圈后造影，显示残余部分动脉瘤成宽颈动脉瘤（图5），继续填塞弹簧圈较为困难。
图3
图4
图5
2、以4mm*15mmHyperGlide?封堵球囊导管系统在瘤颈处充盈球囊后（图6），继续填入Axium?弹簧圈4mm*8cm，3mm*6cm，再次造影见瘤颈少许显影（图7、8）。
图6
图7
图8
术后影像
术后患者恢复满意，术后3天MRA复查，提示后交通动脉瘤进一步血栓形成，无明显残腔存在（图9）；术后半年，DSA复查所见同MRA（图10），并同时行A1段动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗（图11、12）。
图9
图10
图11
图12
术者体会
治疗通路的建立是神经介入手术成功的关键。本例为术者早期治疗的病例，在缺乏较好中间导管和支撑导管的情况下，克服迂曲的血管路径，将治疗器具送达理想部位是本例患者治疗的首要挑战。
与支架导管等不同的是，HyperGlide?封堵球囊导管系统在本例患者治疗中体现了很好的到位效果，并且在HyperGlide?封堵球囊导管系统的辅助下成功实施动脉瘤的满意栓塞。
大脑前A1段动脉瘤是对微导管塑形和超选要求最高的病变，本例患者A1动脉瘤紧邻A1开口，与颈内动脉呈反向成角，且动脉瘤为微小型动脉瘤；在有残留瘤颈情况下，若将支架从大脑中动脉释放至颈内以辅助栓塞后交通动脉瘤，后续A1段动脉瘤的支架更加困难。
虽然支架的使用能够在很大程度上改善动脉瘤的长期预后，但关键是通过支架实现更高瘤颈的金属覆盖率和血流动力学的改变；本例患者在残留宽颈动脉瘤部分的栓塞过程中，得益于球囊的保护和支撑，选择较大的Axium?弹簧圈进行成篮和填塞，瘤颈部位血流动力学改变明显，在术后MRA和DSA的随访中均可见动脉瘤内的进一步血栓形成。
术者介绍
*清海
海*医院
脑血管病中心主任医师、教授，博士生导师。中华医学会神经外科分会神经介入学组副组长；中国医师协会介入医师分会全国委员会；中国神经科学协会神经外科基础与临床分会全国委员；上海医学会脑卒中分会副主任委员；《中国脑血管病杂志》杂志副主编。
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