本期病例
病例基本情况
患者女性，54岁，突发剧烈头痛伴恶心呕吐，颈强阳性，医院查头颅CT示左侧侧裂，环池高密度影。考虑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血。急诊转入我院（HH1级）经绿色通道急诊行脑血管造影并动脉瘤栓塞术。该患者3年前查体发现右侧后交通动脉瘤并球囊辅助栓塞，左侧后交通动脉起始部膨大。
病例特点
1.依据患者急性蛛网膜下腔出血位置，责任病灶为左侧后交通动脉瘤可能。
2.患者急诊DSA示左侧后交通动脉瘤（7.4*2.6mm，瘤颈：3.7mm，载瘤动脉3.0mm）体颈比：2，长宽比：2.8，瘤颈宽度大于载瘤动脉，属于非常不规则的宽颈动脉瘤。
3.患者及家属首选介入治疗。
4.单导管或双导管术式完成该类型动脉瘤困难。
5.支架辅助动脉瘤栓塞：单支架辅助弹簧圈栓塞即可完成，可能会出现支架内血栓风险。急性期植入支架需使用双抗，出血并发症风险增加。
6.球囊辅助栓塞：球囊辅助弹簧圈栓塞可以避免出现支架内血栓风险，降低急性期服用双抗带来的动脉瘤再破裂风险。
手术耗材
6F导引导管
Echelon?10微导管
微导丝
4*15mmHyperGlide?封堵球囊导管系统
Axium?3D弹簧圈
弹簧圈
治疗过程
CT显示左侧侧裂环池出血。
牛型弓直接选择经远桡入路。
患者3年前球囊辅助栓塞的右侧后交通动脉瘤工作角度显示RR2级。
左侧颈内动脉造影正侧位较为粗大的后交通动脉自瘤体发出。
左侧P1段发育良好。
左侧颈内工作角度。
3D影像。
在HyperGlide?封堵球囊导管系统辅助下Axium3D4*80mm弹簧圈稳定成篮。
栓塞后工作角度RR1级。
自后循环向前代偿的后交通动脉。
术者体会
该例患者左侧后交通动脉瘤体颈比：2，长宽比：2.8，但瘤颈宽度3.7mm大于载瘤动脉，属于非常不规则的宽颈动脉瘤。
一项研究分别对比支架辅助栓塞，双导管栓塞及球囊辅助技术，动脉瘤完全闭塞率分别为63.8%，46.7%及63.2%[1]。双导管技术闭塞率低，且对于本例患者动脉瘤宽仅2.6mm，双导管技术困难大。支架辅助栓塞是个非常好的选择，长期效果可期。但该患者处于SAH急性期，支架内血栓风险偏高，并且抗聚药物会给可能的后续治疗带来麻烦。
两个大样本球囊辅助技术多中心前瞻性研究显示：ATENA（未破裂）研究：血栓事件5.4%，术中破裂3.2%（1.4%症状性），动脉瘤完全闭塞率为59.8%[2]。CLARITY（破裂）研究血栓事件11.3%，术中破裂4.4%，动脉瘤完全闭塞率为50.0%[3]。即便同是球囊栓塞，破裂组血栓发生率是未破裂组的两倍多。两项研究显示球囊辅助技术并发症发生率与其他传统技术相当。
对于该动脉瘤我们首圈选择Axium3D弹簧圈4*80mm，利用其随机折点性能球囊充盈保护下反复调整多次最后满意成篮（视频1）。随后充盈球囊继续填入Axium3D3*60mm以及2*80mm、2*40mm其他型号弹簧圈（视频2）。球囊辅助技术不仅提升了弹簧圈填塞密度，同时也在填塞过程提供了有效保护。术后即刻RR：1级。
视频1
视频2
由于该例患者瘤体发出一条粗大后交通动脉，闭塞无法避免。但是后交通动脉可发出4-12条穿支动脉，每条穿支动脉直径在0.1-0.6mm[4]。结合该例患者椎动脉造影左侧P1段直径与左侧后交通动脉相近，依据文献分型该后交通动脉属于Ⅴ型[5]。只要避免栓塞过程中弹簧圈填入后交通，加强抗凝就不会产生缺血事件，术后椎动脉造影可见后交通动脉从左侧P1向前循环显影。患者术后清醒拔管，无神经功能障碍。
当然球囊也存在一些缺陷，如缺血事件，反复充盈导致内皮损伤等。对于一些特定人群（SAH急性期），球囊与支架辅助栓塞竞争还会持续很久。
参
考
文
献
[1]ChungEJ,ShinYS,LeeCH,SongJH,ParkJE.Comparisonofclinicalandradiologicout