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食管-主动脉瘘患者病情复杂、变化迅速，平稳、快速、可控的血压管理是围手术期管理的关键因素！主动脉-食管瘘是食管异物罕见的并发症，一旦发生，死亡率极高，有研究显示死亡率可高达85%。对于这类患者，快速制定和实施恰当的外科手术方案是救治成功的首要因素。但是由于手术操作往往极其复杂，因此如何做好围手术期管理，尤其是血压管理，为手术保驾护航也是一个重要的挑战。
“急重三人行：案例精读”项目旨在通过对典型案例的分析、点评，探讨患者的诊治和血压管理之道。本期我们汇总一例食管-主动脉瘘手术病例，众位大咖共聚线上，在华中科技大学同医院程才教授和医院段维勋教授的主持下，共同探讨了复杂食管-主动脉瘘围手术期血压调控的临床实践经验。图1：危重三人行：案例精读第9期围绕一根鱼刺展开的救援行动，该如何做好围手术期血压护航中山大学附属第一院杨嵩教授分享的病例是一例40岁中年男性，因10余天前吃鱼后出现胸骨后疼痛，医院行计算机断层扫描（CT）检查发现食管异物。患者平素体健，有长期吸烟、饮酒史，查体无阳性体征，CT示降主动脉管腔内异物，合并假性动脉瘤形成，少许附壁血栓，同水平食管壁稍肿胀。诊断考虑胸主动脉假性动脉瘤、主动脉食管瘘及食管异物穿孔。图2：患者术前检查鉴于病情复杂且涉及多个学科，遂组织了多学科会诊，就能否手术、具体手术方案、手术时机、术后并发症，尤其是术后感染预防等多个治疗难题进行了充分讨论，最终制定了分期处理和一次性处理两个手术方案。经讨论，最终为患者实施胸段降主动脉假性动脉瘤切除伴人造血管置换术、降主动脉异物取出术、纵膈脓肿清除引流、大网膜移植术、经胃镜食管支架置换术。手术过程顺利，术后患者心率波动于78-次/分，血压波动于-/70-85mmHg。杨嵩教授指出，按照《围术期高血压管理专家共识》要求，围术期高血压管理的基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，保护心功能。年龄≥60岁的患者，血压控制目标应为＜/90mmHg；年龄＜60岁的患者，血压应为＜/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压应为＜/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。因此对于这例患者应积极进行有效的血压管理。而尼卡地平主要通过阻滞钙通道降压，高度保护靶器官，具有高度可控的降压效果，实现降压同时能够保持靶器官灌注，而且半衰期短、起效迅速，有助于复杂手术围手术期血压的精细管理。因此这例患者选择了尼卡地平注射液5mg/h静脉泵注这一降压治疗方案，血压平稳地维持在-/70-80mmHg。此外杨嵩教授还围绕这例患者围手术期的感染、颅内出血等并发症管理作了精彩的介绍。最后强调对于食管异物，应及时就医，切勿使用“土方法”，并表示尼卡地平降压起效迅速，且有效平稳维持术后血压，是围手术期的理想血压管理药物。大咖畅谈，复杂食管异物手术经验及围手术期管理要点程才教授在点评中指出，对于食管异物患者应强调早期预防，尽量在形成食管-主动脉瘤之前进行干预。当发现食管异物损伤食管严重，或者离主动脉比较近时，由于此时的组织都是新鲜的，可以选择介入的方法植入支架，然后在胃镜下取出异物。一旦形成食管-主动脉瘘，则应该尽早行外科手术，在手术中应特别重视食管瘘口的处理及局部的引流。在围手术期血压管理、营养支持及感染控制都是改善手术结局的关键，尤其是主动脉修补后局部组织比较脆弱，应尽可能维持血压平稳，而尼卡地平具有独特的三位一体的降压特性，是围手术期血压较好的选择。段维勋教授指出对于食管-主动脉瘘患者应首要处理主动脉，在病情允许的情况下可以同期处理食管。在处理主动脉时应注意远端保护及充分游离，并可选择“切香肠策略“，边切缝合，尽可能减少出血。对于这类患者，不管是术前、术中还是术后都应该严控血压，改善患者预后。降压药物选择方面，应