终末期肾病患者进行完善的血液透析治疗必须建立和维护一个可靠的透析通路。自体动静脉内瘘由于建立方便、并发症发生几率低、使用寿命长等优势，成为指南推荐和临床工作中使用最广泛的透析通路。但是仍有1/3的自体动静脉内瘘会发生血栓形成、动脉瘤等多种并发症。
真性动脉瘤的形成分为弥漫性和局限性两种模式。内瘘的血流量会随着时间的增加逐渐增大，在流量增加的同时，内瘘血管的内径也广泛增大。但这并不会导致动脉瘤形成，除非内瘘局部管腔内压力在原有基础上发生明显增加。当下游静脉发生明显狭窄时，管腔内压力明显升高，狭窄远端静脉因此发生明显扩张。此过程进展相对迅速。如果没有及时发现狭窄，任由其进展，则会导致弥漫的动脉瘤形成。
病例分享-病史简介
·患者，男性，49岁，以“规律血液透析十年，内瘘疼痛1周，加重1天”入院”。
·于年9月，诊断为“慢性肾衰竭尿*症期”，医院行右前臂动静脉内瘘成形术（鼻烟窝内瘘）。
·于年10月末开始在我院行规律血液透析治疗至今，内瘘功能良好。
·于年发现吻合口上方5cm处有瘤样扩张，并逐渐增大。
·于年6月29日因继发性甲状旁腺功能亢进，医院行甲状旁腺切除手术。7月1日自觉右前臂内瘘瘤样扩张处疼痛，透析时流量尚可，未在意。年7月7日透析后，自觉内瘘疼痛加剧，手臂下垂时疼痛明显。
·查体：右前臂内瘘瘘口（虎口处）可触及微弱血管震颤，听诊血管杂音减弱，瘘口上方约5厘米处可见一血管瘤样扩张，局部红肿，皮温升高，触诊疼痛明显。
·辅助检查：血管彩超提示：瘘口前方可探及大小4.08×3.18×2.2厘米囊性为主，混合回声包块，边界清，瘘口处血流通畅，桡动脉内径约0.40cm，峰值流速约.5cm/s，头静脉内径约0.43cm，其内血流信号通畅，肱动脉内径觉0.66cm，血流速度约50.6cm/s。
动脉瘤形成的原因(1)持续高血压、动脉硬化或静脉压增高。
(2)手术位置的选择，鼻咽窝处动脉位置较深，与静脉吻合易形成角度。（本病例导致的动脉瘤的首要原因）
(3)吻合口过大致瘘口血流流速高，压力大，使内瘘静脉局部膨出。
(4)静脉外膜剥离过多，吻合时缝合不充分，伴有包裹性出血。
(5)内瘘未成熟时过早使用，容易损伤血管。
(6)穿刺技术不良，反复穿刺形成血肿。
(7)长期定点穿刺或小范围内反复穿刺，使血管壁损伤，弹性差，易于膨出。
关于内瘘穿刺和动脉的关系常用的穿刺模式有3种：
绳梯式穿刺；区域穿刺；扣眼式穿刺。
绳梯式穿刺的穿刺点均匀地遍布于整个动脉化的静脉上。这是重复穿刺最理想的方式。
区域穿刺将穿刺点局限在一个小范围内。
扣眼式穿刺则通过两个恒定的位点进行穿刺，其在穿刺点位置建立了由皮肤到血管腔内的窦道，并不影响周围皮肤的完整性。
区域穿刺是最糟糕的穿刺模式，会导致内瘘的部分节段利用过度。由于区域穿刺导致管壁完整性的破坏和内瘘的局限性扩张，最终会引发动脉瘤的形成。
动脉瘤的预防·动脉瘤形成是一个可以预防的问题。
·系统的观察和监测、早期发现并及时处理静脉狭窄十分重要。
·更换穿刺点也是有效的预防性举措。不推荐因穿刺相对方便或患者舒适而经常对一个部位进行反复穿刺。
·内瘘发育过快是需要额外注意的问题。通常情况下，内瘘发育成为成熟的血管通路需要6-8周，随着时间的推移，内瘘的管径会随流量的增大而缓慢增加。
·在成熟过程中，扩张过度的动静脉内瘘需要引起注意，因为这可能不是扩张良好而是下游流出道静脉狭窄的表现，如果置之不理，最终可能会促进动脉瘤的形成。
动脉瘤的处理
(1)动脉瘤直径3cm的保守治疗即可，一般不需要手术。可采用弹性绷带保护，并禁止在动脉瘤部位穿刺，避免局部皮肤感染，避免抓挠、碰撞损伤动脉瘤。
(2)动脉瘤直径3cm,伴神经、静脉的压迫症状、瘤体感染或动脉瘤壁薄易破裂者需行手术治疗。如无需继续使用内瘘，可直接将流入与流出静脉结扎、离断，再将瘤体取下。如需保留内瘘，有侧支循环且血流量足够，则可直接将内瘘静脉两端结扎、离断，将瘤体取出，不需要重新做内瘘；如动脉瘤靠近吻合口或结扎后血流量降低而无其他侧支循环者，则需在瘤体近心端重建内瘘。
3.预防内瘘使用时间不宜过早，至少4周；正确的穿刺技术，变换部位穿刺，防止内瘘部位血栓形成；控制高血压。
手术过程
术式：动脉瘤切除术+自体动静脉内瘘重建术
1.分离动脉瘤、分离动脉瘤、分离动脉瘤（绝对需要耐心）
2.结扎动脉瘤的两端
3.切除瘤体
4.用成熟的静脉行自体动静脉内瘘重建术，术后患者即可用该内瘘透析。
5.缝合皮肤
术者：郑楠姜晖
术后分享
1.麻醉方法：此种手术由于缝合血管较多，花费时间较长，建议行臂丛麻醉；如果无法进行臂丛麻醉，可行基础麻醉+局部麻醉；最后才选择局部麻醉。但局部麻醉有个优点，如果术中触碰到桡神经浅支时，患者会有疼痛感。采用其他麻醉方法时，需要小心损伤桡神经浅支。（本病例患者自己选择全麻）。
2.动脉瘤切除术时，由于瘤体张力较大，在经验不足时，建议先行控制动脉血流，再分离动脉瘤；待经验成熟时，再行直接分离动脉瘤。
3.腕部动脉瘤切除术时，注意保护动脉瘤下方的桡神经浅支。
4.在缝合动脉、静脉吻合口残端时，需要注意两点：
??(1)缝合时尽可能的靠近动脉端缝合，避免静脉残端过多，再次形成动脉瘤；
??(2)静脉残端的血管壁由于较薄质脆，可以多留些血管壁，再连续缝合。避免残端在动脉压力反复冲击下，血管缝线撕裂静脉残端，导致后续的血肿、假性动脉瘤等问题发生。
5.在桡动脉远、近心端行端端吻合前，需要将血管残端内的小血栓冲洗干净。
6.在桡动脉远、近心端行端端吻合时，需要充分游离血管，无张力缝合。
7.做此类手术，需要耐心、需要耐心、要耐心、耐心、心。
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