夹层动脉瘤
??:什么是夹层动脉瘤?
夹层动脉瘤又称为解离性动脉瘤,由于血管内膜发生了感染、外伤等因素,使血管内膜从管壁肌层上发生了剥离。随着血流的冲击,血管内膜剥离越来越大,形成动脉瘤。动脉瘤内血液形成涡流,使原有血管壁的管腔出现狭窄逐渐闭塞。其明显的特征是在血管腔内出现“线样征”。在这样的情况下,就不能用常规的囊状动脉瘤夹闭的方法来处理这种病变,需要通过介入放支架来治疗,但是有的复杂病例,这两种方法都行不通,需要通过搭桥技术重建血流,才能彻底解决。
我们前不久碰到一个这样的病例,病人因为头痛、蛛网膜下腔出医院,经DSA造影,发现系“前交通动脉瘤”,术中未发现有囊状动脉瘤,经荧光造影提示系大脑前动脉A2段夹层动脉瘤,随即给予包裹、加固动脉瘤壁。术后第二天患者颅内再次出血,意识情况下降,左侧下肢出现瘫痪,经血肿清除病情稍稳定后,转入我院进一步治疗。
下面我们向大家汇报通过搭桥手术治疗右侧大脑前动脉A2段夹层动脉瘤。
病史
患者:女,56岁
主诉:头痛近一月,动脉瘤术后5天
患者于.3.6突发头痛,当时神志清,医院检查CT及CTA未见明显异常,后复查CT:疑似蛛网膜下腔出血,医院进一步行DSA检查提示:前交通动脉瘤可能。
术前CT检查显示:蛛网膜下腔和额叶有出血,提示前交通动脉瘤可能这个病例按照当时出血的类型以及三维重建的结果,考虑可能系特殊类型的前交通动脉瘤,引起额叶血肿,血管变细可能系蛛血引起的血管痉挛。于3.27在当地全麻下行开颅动脉瘤夹闭术,术中发现系夹层动脉瘤,遂改手术方式为“开颅动脉瘤包裹术”,术后予以对症支持治疗。但次日患者意识情况下降,CT复查显示「有出血,如上图所见」
再次全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术,术后患者意识情况有所改善,为进一步治疗夹层动脉瘤转入我院。住院时患者嗜睡,自主呼吸,生命体征平稳,左下肢瘫痪,肌力2级。术前讨论:目前该患者因右侧大脑前动脉A2段夹层动脉瘤破裂出血入院,临床症状仍然比较重,血管内膜解离范围仍在进一步延伸,管腔缩窄在加重,可能会引起A2远端血管闭塞和再次出血,需要再进一步重建血流等处理。
处理方法有两种,一种通过介入远端置入支架,动脉瘤假腔内栓塞弹簧圈治疗,弊端是患者本身有脑内血肿,如果放支架,口服抗凝药有矛盾。所以本例病例我们选择另外一种方法——通过搭桥手术来重建血流。双侧的大脑前动脉A3段平行走在大脑的纵裂深部,可以将一侧的血管搭桥架在另一侧的血管上,通常有以下三种方式:1.双侧大脑前动脉A3段之间做侧侧吻合,或者端侧吻合,加近端阻断;2.移植一段血管桥接,跨过病变的区域,再加近端阻断;3.在1或2的基础上分期杂交术式用弹簧圈堵塞近端,以达到重建血流的目的。本例病人选择第一种方式。手术过程
手术经过:设计皮肤切口,翻开皮瓣,形成矢状窦旁的骨窗。剪开硬膜后发现右侧额顶部内侧面脑组织有部分软化,血管变细,血流速度缓慢。分离纵裂,暴露双侧胼周动脉、胼缘动脉,发现血管之间相距较远,寻找双侧血管最接近的部位,将左侧的胼缘动脉和右侧的胼周动脉部分游离后行侧侧吻合。
临时夹阻断后,以8-0线缝合12针。吻合结束后,静脉注射吲哚菁绿IR,显微镜下确认血管通畅。而后打开右额部原切口,拆除硬膜缝线,沿原手术入路,暴露鞍上手术区域,撤除原包裹的动脉瘤夹,于右侧A2起始端用动脉瘤夹阻断。再次检查吻合口,显示血流通畅,术野彻底止血,术毕。
主要手术发现:脑组织压力不高,双侧胼周动脉鞍上池内积血,同侧A2段部分闭塞,A3段其内有血栓形成,血流缓慢。侧侧吻合术后吲哚菁绿造影显示吻合通畅,双侧胼胼周动脉显影。
手术时长:4-5小时。
通过分离纵裂,显露纵裂内血管,所见为右侧胼缘动脉,血管充盈差
继续分离纵裂内血管,所见为胼周动脉
图中所见为左侧胼缘动脉
抬高胼周动脉,使拟吻合的血管靠近
血管吻合后所见
ICG造影显示血管通畅
动脉瘤A2近端阻断
吻合术后CTA复查
显示:近端阻断
显示:吻合口通畅,双侧大脑前动脉显影
吻合术后DSA
显示双侧大脑前动脉显影
吻合术后CT
显示颅内情况明显好转
吻合术后-术后3个月颅骨修补-CTA
术后3天患者神志转清,左侧肢体活动开始恢复,术后一月患者可自行行走,术后三月已完全恢复日常生活和交际,上图所示为患者术后10个月的生活视频。
结语
该患者系复杂性的颅内夹层动脉瘤。医院处理动脉瘤的数量不断增加,这种类型的夹层动脉瘤在颅内多个地方可见,如:颈内动脉、椎动脉、大脑中动脉M2-M4段、大脑前动脉A2-A4段,各个部位的动脉瘤处理方式和难度各有不同。近端管径较粗的动脉发生的夹层,支架加弹簧圈的方式是比较好的方法。而M2、A2以远的血管发生夹层动脉瘤,如果同时合并有动脉粥样硬化,采用血管搭桥的方法进行血流重建,血流的通畅性要优于介入治疗。
本例病人发生A2-A3段的血管夹层动脉瘤,已出现出血形成脑内血肿,同侧额顶部脑组织出现部分软化,要做大脑纵裂深部的血管吻合以重建动脉瘤远端的血流,在大脑纵裂深部做血管吻合的技术要求是很高的,完成这些操作,需要平时不断训练和经验积累。通过我们的努力,重建血流后患者的意识和肢体功能得到了恢复,重新开始了新的生活。祝福她身体健康!也祝愿有更多类似于她这种疾病的患者也能得到她这样满意的疗效。楼美清教授
医院
楼美清,现任医院神经外科主任,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。
任世界神经外科联合会(WFNS)颅底外科组委员,中华医学会上海市神经外科专委会常委,中国医师协会神经内镜专业委员会委员,中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员,世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委,中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员,中国医师协会脑血管病专业委员会委员,上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委,中华医学会神经脊柱专业委员会委员,中国垂体瘤协作组委员。
从事神经外科工作27年,有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底,在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约余例的丰富临床经验。擅长治疗垂体瘤、听神经瘤、脑干等颅底疾病。
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