一例症状性大脑中动脉近全闭塞，在患者外院DSA（Fig.3）上我们可以看到右侧大脑中动脉闭塞，通过复杂的侧枝代偿，右侧大脑中动脉有部分前向血流。术前高分辨核磁（Fig.4）上，可以看到右侧大脑中动脉M1末段闭塞，节段较短，分叉部及M2起始部是完整的。结合患者近期反复右侧大脑中动脉供血区缺血发作、右侧大脑中动脉供血区明显低灌注（Fig.2），我们认为可以进行血管内再通治疗。
术中我们遇到了第一个问题：“导丝在哪里？导丝要去哪里？”
术中导丝通过闭塞段困难，并在接近闭塞处向下转弯，当时我们考虑是RMCA本身走形弯曲导丝进入下干还是导丝已进入早期分支？闭塞再通最关键的就是找到正确的道路，术前高分辨核磁可帮助我们准确规划手术路径，高分提示闭塞位置在M1末段，节段较短，且相对平直，分叉部未受累，闭塞节段与分叉后的上干相延续，使我们坚定信心认为导丝应误入了RMCA的早期分支。我们通过跟进微导管，轻轻捻转导丝顺利的进入了RMCA的上干（Fig.5,6）。在通过微导管的过程中仍有阻力，通过调整Naiven的高度，让Naiven超过眼动脉段，提供更好的支撑，在这样层层递进下，终于把Enchlon导管输送到了上干，造影证实真腔后，替换三米Transend导丝，选择1.5×15mm的赛诺球囊跟进通过闭塞段。
随后，我们遇到了第二个问题：“球囊在哪里？球囊要到哪里？”
没有路图，全靠骨性标记的定位。感觉球囊头端并没有完全越过闭塞段，但是阻力已经非常大了，只好把球囊输送到了我们假想中的闭塞节段的近端进行扩张，扩张后血管再通良好（Fig.7,8,9）。在球囊跟进过程中遇到阻力，可能由于我们对闭塞节段的长度判断有误差，球囊头端已经顶到分叉部。因此术中阻力大时，及时的停止推送还是非常必要的。
到这里“在哪里？”的疑问还没有结束。
在术后病例讨论过程中，我们再次回顾导丝到底在哪一根分支？这对增长手术经验，确保手术安全性是十分必要的。在这里我们要复习一下大脑中动脉的解剖结构和分支模式。
大脑中动脉通常发出12个皮层分支供应一侧半球，分别是眶额动脉，额前动脉，中央沟前动脉，中央沟动脉，顶前动脉，顶后动脉，角回动脉，颞极动脉，颞前动脉，颞中动脉，颞后动脉和颞枕动脉。12个皮层支分别起源于大脑中动脉上干、下干及中干，当分支起源于大脑中动脉起点5mm内时，称为早期分支，最常见的早期分支为眶额动脉、颞极动脉和颞前动脉。其常见的皮层支起源模式，如下图（Fig.10）：
大脑中动脉的分叉模式概括起来有以下11种，分别是单分叉，四分叉，假四分叉，内侧双分叉，外侧双分叉，内侧假双分叉，外侧假双分叉，真三分叉，假三分叉，近端三分叉和远端三分叉，其分叉模式如下图（Fig.11）：
引自KarenCILLIERS,BenedictJohnPAGEAnatomyoftheMiddleCerebralArtery:CorticalBranches,BranchingPatternandAnomalies
我们要区分微导管、微导丝到底在哪一支，最简单的方法是先区分出额叶和颞叶。我们画出一条虚拟的线代表外侧裂，下方出现典型的颞前、颞中、颞后动脉的区域为颞叶，上方为额叶（Fig.12）。本例中我们的微导管最可能进入的就是上干的M3分支，导丝尖端进入顶后动脉。
至此，我在哪里？我要去哪里？的话题暂时完结，但我想这样的话题永无止境，我们神经介入的任何一台手术本质上都是这个问题。我们要在脑海中想到、眼睛里看到，这要求神经介入术者都要有一双明亮的眼睛，和清醒的头脑。
铭心神介┃魏铭
医院主任医师
医学博士，博士后，硕士研究生导师
美国芝加哥拉什医学中心(RushUniversityMedicalCenter)神经外科脑血管病中心访问学者。专业方向为脑血管病的介入治疗，如急性脑梗的动脉取栓；颅内动脉瘤和脑血管畸形的介入治疗；缺血性脑血管病颈动脉、椎动脉等颅内外支架植入等。致力于神经介入技术和材料的创新性研究，参加多项国家级及省部级科研项目、承担天津市科技支撑重点项目一项，天津市卫计委科技攻关项目一项，发表SCI论文10余篇，获天津市科技成果一项，天津市科技进步奖一项，获得发明专利一项。现任中国卒中学会神经介入分会青年委员，中国卒中学会脑静脉病变分会委员，北京市神经内科学会青委会常委，天津市医疗健康学会脑病专业委员会副主任委员，中国中医药信息学会介入分会理事。
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