该论著于年1月发表在WorldNeurosurgery。
PMID:
DOI:10./j.wneu..09.08.
研究背景脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的常见并发症，据报道，其发病率高达6%-67%。最近的研究表明，大约20%-30%的aSAH患者会并发急性脑积水。即使经脑室外引流（EVD）的暂时性脑脊液分流，仍有1%-87%的脑积水发病率。预估6.6%-33%的aSAH患者需要使用植入永久性分流装置（脑室-腹腔分流，或较少使用脑室-胸腔分流术或脑室-肾分流术）。然而，确定哪些患者需要永久性脑脊液分流的标准尚不清楚。常见的一种做法是阻断脑室外引流，并监测患者是否有进行性加重的脑积水的迹象和症状。这一过程通常需要等待一段时间，且结合连续头颅CT扫描，评估有无神经功能下降、脑脊液渗漏、颅内高压和/或脑室直径的增加（这个通常为主观性的判断），这可能将患者置于神经功能损伤的风险中。此外，一部分患者会被错误诊断为非分流依赖的，导致再次入院行再次分流。理想情况下，阻断EVD并确定需要分流的患者通常会需要缩短EVD升高或夹闭的时间，获得足够的客观数据，以合理预测是否需要永久分流。为了使决策过程更加快速和客观，几种评分系统已被开发。放射学系统的评分，包括Graeb和改良Graeb评分、Hijdra综合评分和Barrow神经研究所评分系统，均根据头部CT扫描的脑室积血量计算。临床放射学评分系统，包括CHESS（SAH后慢性脑积水评分）、SDASH（aSAH分流依赖性）、FRI（失败风险指数）、Dorai评分和Yamada评分，将出血后分流依赖性脑积水的既定临床风险因素与放射学数据相结合，以获得数字评分，帮助临床决策。对这些评分的可靠性的研究有限，而且还没有广泛应用于临床实践。其中几个评分系统的一个共同参数是脑室大小。人们普遍认为，急性脑积水和脑室内出血是aSAH患者发生分流依赖性脑积水的独立危险因素。然而，与当前的临床实践不同，这些评分系统都不包括阻断EVD过程中脑室大小的演变。此外，对阻断EVD过程中脑室的客观分析几乎没有被作为分流依赖的独立预测因子进行研究。尽管有几项研究将放射学变化作为VP分流的指标，但它们很少包括脑室扩大的客观测量，也没有一项研究涉及三维VV的计算。Weigl等人的一项研究中客观测量了脑室大小，并将其作为分流依赖性的预测指标。研究称，阻断EVD期间第三脑室直径的增加预示着VP分流的需要。他们发现脑室直径增大患者中82.4%需要永久分流，而28.6%不需要（P=0.），他们的研究的样本量仅38人，纳入了多种蛛网膜下腔出血病因的患者，这使得他们的数据难以推广，且该研究以脑室是否增大作为变量，并未进行具体数值的测量。本研究回顾性分析了aSAH并发急性脑积水患者在夹闭EVD前后头颅CT扫描中的三维VV变化（ΔVV），以预测分流依赖性。研究方法研究人群：纳入标准：
患有aSAH和急性脑积水的成年人
需要进行EVD植入
记录过单次夹闭尝试
夹闭前后有头部CT扫描
排除标准：
未进行EVD夹闭试验
多次夹闭尝试未进行夹闭前和/或后头部CT扫描本文使用DataDirect和EMERSE数据库，回顾了年1月1日至年1月1日在密歇根医学院接受aSAH治疗的患者，最后生成了名患者的列表（图1）。其中，名（90.6%）患有aSAH，40名（22.2%）患有急性脑积水，并进行了EVD置入。在这40名患者中，88名需要长期脑脊液分流的患者（21.7%）。在这88名患者中，16名因未接受EVD夹闭试验，23名因进行多次夹闭试验，14名因夹闭前和/或后头部CT扫描丢失，1名因其EVD被意外移除而被排除在外。因此，共34名患者符合分流组的入选标准。名不需要分流术的患者按年龄和性别1:1随机匹配到分流术组。因此，分流组和非分流组各34名患者。图1纳入标准流程图。EVD，脑室外引流；HCP，脑积水；SAH，蛛网膜下腔出血；VPS，脑室腹腔分流。
对每位患者的病历进行手动回顾性检查发现，所有患者均记录在入院当天置入了EVD。在EVD夹闭前的最近CT扫描被定义为检查前CT扫描。夹闭后CT扫描被定义为在EVD夹闭期间获得的第一次CT扫描。使用MATLAB开发的内部半自动计算机程序计算这些扫描的VV，该程序使用基于强度的k-均值聚类（图2）。计算机自动将头部CT扫描的每个体素分离为其各自的组织类型（例如，大脑、空气、脑脊液、血液、骨骼、脑室导管）。用户选择自动分割的组织区域中的哪一个对应于侧脑室、第三脑室和第四脑室内的脑脊液和血液。然后，脑室系统中包含的连接体素总数将自动相加，并乘以嵌入CT扫描元数据中的每像素间距距离乘数。该计算得出脑室系统的三维体积（以ml为单位）。
图2K-均值聚类彩图（左列）用于计算头部CT扫描的每个断层中脑室（右列深绿色）。
统计方法：使用MATLAB进行统计分析。连续变量参数记录为平均致±标准偏差，并使用Student双尾t检验或Welcht检验对所有变量不等的样本进行评估。非参数连续变量记录为中位数和四分位数范围，并使用Wilcoxon符号秩检验进行评估。分类变量被记录为比例，并使用Fisher双尾精确检验进行评估。对分流位置进行多元线性回归，并收集所有变量。P值0.0被认为具有统计学意义。
研究结果数据特征表1列出了研究人群的临床特征。分流组包括34名接受分流的患者，非分流组包括34名性别和年龄匹配的未接受分流的患者。这两个队列各包括2名女性（73.%）。分流组动脉瘤破裂的平均年龄为6.68岁，非分流组为6.82岁（P=0.97）。两组在Hunt-Hess或Fisher分级、动脉瘤位置（后循环与前循环）或治疗方法（外科夹闭或介入栓塞）（如图3），方面均未发现显著差异（分别为P=0.2、P=0.68、P=0.8和P=0.33）。表1患者的基线特征图3柱状图显示外科夹闭与介入栓塞患者需长期脑脊液分流的例数。两者无统计学意义差异。
由于EVD夹闭过程在机构之间和机构内部各不相同，分流组的EVD放置时间平均比非分流组长3天（P=0.01）。分流组中有两名患者（.9%）随后发生了脑室炎。两组EVD阻断时间无显著差异，分流组和非分流组的平均阻断时间分别为10.6天和9.6天（P=0.31）。非分流组有三名患者（8.8%）在未进行阻断试验的情况下夹闭了EVD。与阻断过程相关的夹闭前CT扫描时间没有发现显著差异。平均而言，分流组和非分流组分别在阻断过程的第0.76天和第0.22天进行了CT扫描（P=0.3）。分流组从阻断开始到夹闭EVD的平均间隔为4.62天，非分流组为4.19天（P=0.3）。在夹闭后CT扫描中未发现EVD水平存在显著差异，两组的EVD引流高度在20cmH2O的中位数处（P=0.10）。在非分流组的两次CT扫描之间，EVD平均提高得更多（4.63对1.8）。然而，这一差异在统计学上并不显著（P=0.21）。分流组和非分流组在EVD夹闭后平均14.84和18.8小时分别进行了夹闭后CT扫描（P=0.07）。在多变量分析中，与EVD阻断相关的变量均不显著。分流组的34名患者中，有10名（29.4%）在没有分流的情况下出院，需要重新入院进行永久分流术。表2列出了这10名患者的数据，包括夹闭前和夹闭后CT扫描之间的ΔVV、从出院到植入分流装置的间隔时间以及再入院的原因。最初入院时接受分流的患者在EVD阻断后平均4.8天进行分流。表3总结了这些患者分流的原因。EVD夹闭后意识状态改变和脑室增大是最常见的原因（分别为8.3%和37.%）。表2出院后再行分流装置的患者特点
表3在初次住院时就植入分流装置的原因
在分流组的34例患者中，有29例在密歇根大学的神经外科团队进行随访。这些患者中的大多数出现了颅内压升高的症状和体征并需要解决，其中2名患者为持续性头痛，3名患者出现局灶性癫痫发作，11名患者（37.9%）在分流术后的1年内会出现因出血而致的神经功能缺损，包括最常见的虚弱、感觉障碍和记忆障碍。剩余13名患者（44.8%）在分流术后1年没有明显的神经功能缺损。在非分流组的34名患者中，21名与神经外科团队保持了随访。三名患者出现局灶性癫痫发作。10例（47.6%）在出血后1年出现持续的神经功能缺损，其中以虚弱和记忆力缺陷最常见。剩余10名患者（47.6%）在出血后1年没有明显的神经功能缺损。VV分析研究对每位患者进行夹闭前后CT扫描并测量VVs，平均VV如图4所示，误差条表示9%CI（CI）。对于最终需要分流的患者，夹闭前扫描的平均VV为38.12mL，而对于不需要分流的患者，VV为27.20mL（P=0.07）。对于最终接受分流的患者，夹闭后CT扫描的平均VV为7.91mL，而对于未接受分流的患者，VV为31.04mL（P=0.）。分流组从夹闭前到夹闭后CT扫描的平均ΔVV为19.79mL，非分流组为3.84mL（P0.），两组ΔVV的平均差异为1.9mL（9%CI，9.88-23.03）。如图所示ROC曲线，曲线下面积（AUC）为0.84（9%CI，0.72-0.92）。最佳ΔVV阈值计算为11.4mL（9%CI，8.4-20.2），在此阈值下灵敏度为76.%，特异性为88.2%。图4分流和非分流患者在脑室外引流阻断前后的平均脑室容积和净容积变化。误差线代表9%CI，*表示有统计学意义（P≤0.)。图分流和非分流患者EVD阻断后脑室容积变化的ROC曲线（单位：ml）。误差线代表9%CI。对于脑室内出血（IVH）患者的亚组分析结果显示，其与整体队列分析结果无显著差异。分流组有1名患者出现IVH，非分流组有9名。在伴有IVH的患者中，最终需要长期分流的患者VV平均增加24.0mL，而不需要分流的患者VV平均增加4.4mL（P=0.02）。对ΔVV的百分比进行评估发现，分流患者的平均ΔVV百分比为.92%，非分流患者的平均ΔVV百分比为26.9%（P=0.），两组之间的平均差异为81.02%（9%CI，31.79%-30.2%），其AUC为0.77（9%CI，0.64-0.87；未显示数据）。将出院后需要再次接受分流植入的10名患者（晚期分流组）与入院期间接受分流植入的患者（早期分流组）和未接受分流植入的患者进行比较。这些组的平均VV如图6所示，误差线代表9%CI。早期分流组的平均ΔVV为20.2mL，晚期分流组为18.69mL（P=0.8）。这些组之间ΔVV的平均差异为-1.6mL（9%CI，-13.87-10.7）。晚期分流组（18.69ml）和非分流组（3.83ml）之间的平均ΔVV差异具有统计学意义（P=0.00），两组之间的平均ΔVV差异为14.94ml（9%CI，.47-24.23）。晚期分流组与非分流组的AUC为0.88（9%CI,0.67-0.97)。最佳ΔVV阈值为13.3mL（9%CI，8.8-20.8），灵敏度为70.0%，特异性为91.2%。图6条形图显示初次入院（早期分流组）或再入院（晚期分流组）期间进行分流安置的患者和非分流患者在EVD阻断前后的平均脑室容积和净容积变化。误差条代表9%的置信区间*具有统计学意义（P=0.00）
在动脉瘤夹闭过程中，常采用终板开窗术（FLT），以改善脑脊液流动，降低出血后分流依赖性脑积水的风险。然而，它的有效性一直存在争议。我们纳入了17名接受FLT的患者，其中11人最终需要分流。FLT对ΔVV无显著影响，接受FLT的患者平均ΔVV为16.8mL，未接受FLT的患者平均ΔVV为10.1mL（P=0.1）。此外，无论FLT状态如何，放置分流管患者的平均ΔVV相近。接受FLT的分流患者的平均ΔVV为24.3mL，而未接受FLT的分流患者的ΔVV为17.6mL（P=0.3）。然而，目前的研究并不适用于该亚组分析，FLT对ΔVV和分流依赖性的影响需进一步研究。研究结论本研究首次在EVD夹闭试验期间对三维VV进行客观分析。数据表明，夹闭EVD后VV的净变化可以预测其分流依赖性，即使患者可能没有需要立即植入永久分流装置的证据。这一变化可与其他风险因素相结合进行评估，来确定分流植入的必要性。讨论与阅读体会该研究显示，阻断EVD1天后的ΔVV（分流组平均14.8小时，非分流组平均18.8小时）是分流依赖性的独立预测因子。最终需要分流的患者的平均ΔVV比不需要分流术的大1.9mL（P0.），且最佳ΔVV阈值为11.4mL，灵敏度为76.%，特异度为88.2%。对于可能无法立即证明需要分流的患者，ΔVV可以预测分流依赖性。在10名晚期分流组患者中，7名（70%）的ΔVV大于阈值11.4mL。与从不需要分流植入的患者相比，需要再入院接受分流植入患者的ΔVV平均多14.94mL（P=0.00）。因此，ΔVV可作为准确分类这些患者的附加标准，从而降低脑积水发病率和再入院率。百分比ΔVV的敏感性和特异性较低，可能与小的脑室会过大地增加百分比上的数值相关。除了准确预测VP分流术放置的必要性外，尽早在EVD阻断过程中决定是否需要VP分流术，可以减少因长期夹闭而导致神经功能下降的风险。在阻断过程开始的时间、获得夹闭前CT扫描的时间、夹闭前的阻断时间以及获得夹闭后CT扫描的时间方面，两组之间的EVD阻断时间没有显著差异，本研究中平均阻断时间为4-天。由于本研究是一项回顾性研究，故对于早期植入永久分流装置的最佳时机仍无法确定。研究的局限性：1）由于是回顾性试验，故该研究缺乏一致的EVD阻断策略，故有必要进行一项具有明确阻断策略的前瞻性研究，以验证ΔVV阈值的预测价值；2）样本量有限，尽管足以有统计意义，但仍需要进行更多的研究，以确定该方法在预测需要多次EVD阻断试验的患者的分流依赖性方面是否可靠；3）对于晚分流组，需要更多的研究来证实EVD夹闭后的VV改变是否能预测该亚组的分流依赖性。本文献翻译改编自参考文献，仅为学习交流，非商业使用，如有侵权，请联系作者删除HuashanNICU