腹主动脉瘤（AAA）破裂后死亡率高，腔内修复术（EVAR）为破裂性腹主动脉瘤（RAAA）患者的救治提供了更多机会。在西北第十届主动脉疾病高峰论坛期间，来自宁医院心脏大血管外科的张华教授就“RAAA行EVAR术中支架掉落的应急处理策略”这一话题进行了精彩的演讲。
Clinic門诊腔内血管AAA的流行病学腹主动脉瘤（AAA）多见于50岁以上中老年人，50岁以上发病率明显升高，80岁左右达到高峰。男性多于女性，男性与女性的比率为5:1，女性发病年龄在60岁左右。欧美地区发病率高，为2％～4％（＞60岁）；国内发病率约36.2/10万，呈上升趋势。
该病破裂后死亡率高，破裂性腹主动脉瘤（RAAA）是相对少见且十分凶险的，发病率为1/10万～21/10万，总体病死率约80％。
RAAA治疗方式破裂腹主动脉瘤诊断标准为术前CT（平扫或增强）上明确存在腹主动脉瘤或髂动脉瘤，且瘤体周围后腹膜间隙出现明确血肿或造影剂外渗表现。
传统的治疗方法是开放手术，腹部正中切口经腹入路完成手术（腹主动脉瘤切除＋人工血管移植）。30天死亡率在28％～32％左右。
主动脉腔内修复（EVAR）技术在破裂腹主动脉瘤中的救治作用被认为与开放手术相当。EVAR技术的成熟及术者经验的提高，越来越多的EVAR被用于解剖学困难的病例，并获得满意的疗效。
病例分享病史资料（男性，76岁）主诉：突发腹部疼痛6小时。
既往史：高血压病史3年，最高血压/mmHg，未规律监测及口服药物治疗，既往有脑梗死病史4年，口服“脑心康胶囊”治疗，否认糖尿病、冠心病病史，无传染病史。
个人史：无地方病地区居住史，有吸烟史30年，2包/日，已戒烟1年，无饮酒史。
CTA：提示腹主动脉伴附壁血栓形成，瘤体偏心性，瘤体周围后腹膜间隙显示不清，考虑血肿。
术前造影瘤颈角度不大，长度足够，可行EVAR。
手术过程一、手术策略：根据术中测量结果拟定策略：右侧上主体支架，主体支架选择美敦力Endurant28-16-支架。计划长腿接16-20-95髂支，对侧接16-13-髂支，保留双侧髂内动脉；备Reliant-AB46球囊。
二、术中特殊状况：患者生命体征变化为HR50次/分钟，BP48/37mmHg，考虑AAA破裂。立即快速输注红细胞悬液4U＋血浆mL，去甲肾上腺素持续泵入。准备右侧长腿超选，行球囊阻断，之后重新超选左侧髂支，释放支架。在后撤输送鞘过程中，近端支架脱落入瘤腔，支架发生短缩和移位。
三、应急预案：选择28-13-的腹主动脉支架，套入脱落支架内，重新选腿，从左侧上主体支架，经之前置入的主体支架的短腿超选后，从近端重新锚定后释放支架。经右侧通过原支架长腿超选进入瘤腔内短腿，接16-16-95和16-20-95的两段支架后释放。
四、手术结果：术后造影显示支架形态、位置良好，无明显内漏。
五、术后复查：瘤体隔绝效果满意，支架位置、形态良好，保留了双侧髂内动脉。
总 结
EVAR技术治疗破裂性腹主动脉瘤安全、有效，做好术前精确的病情评估及瘤体解剖条件评估亦是成功治疗的关键。快速诊断、优化转诊流程、医院间的联动，将会成功救治更多的破裂腹主动脉瘤患者。抢救过程中操作认真仔细，注意团队合作；出现突发状况需要沉着冷静，正确决策。
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