基底动脉到底是“通”还是“不通”呢？
近期的一例椎-基底动脉闭塞取栓，本来是一例普通的手术，但我们的主治大夫在术中沟通交流时提出了一些问题，从而引发一系列的思考：基底动脉到底是通还是不通呢？在急性大血管闭塞取栓术前评估方面，这似乎是一个很简单的基础问题。
对于急性前循环大血管闭塞，目前的严格定义方法和直观的表述都非常的明确。举例来说，对于颈内动脉闭塞的病人，如果病变侧的大脑中动脉有很好的前交通代偿，灌注完全，习惯上我们可以明确的说这是一个单纯的颈内动脉闭塞而并非串联病变，即颈动脉是闭塞的，而大脑中动脉是通畅的；严格从定义上描述，mTICI和AOL分级也均可以判断颈动脉闭塞，而大脑中动脉未闭塞，而且前循环颈动脉闭塞出现大脑中动脉完全逆向灌注的几率极低。
但是对于某些后循环闭塞的患者，却容易出现“通与不通”的争议。
基底动脉闭塞代偿评分，每侧正常的后交通动脉记为2分，低发育的后交通动脉记为1分，小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉各记为1分。
基底动脉由双侧椎动脉、双侧后交通供血，所以后循环闭塞节段不同会导致出现多种复杂情况。这例患者的椎动脉造影考虑椎动脉颅内段闭塞，但是闭塞段远端似乎存在羸弱的基底动脉血流(Fig.1)；颈动脉造影时，可以看到通过发达的右侧后交通动脉，基底动脉几乎实现了完全的逆向灌注(Fig.2)。那这例患者的基底动脉到底是“通”还是“不通”呢？
AOL分级
如果使用AOL分级(Fig.3)判断我们完全可以认为基底动脉是通畅的，因为存在血流灌注，但AOL分级更常用于术后判断。
mTICI分级
如果用mTICI分级(Fig.3)判断，由于基底动脉几乎不存在正向血流，那么可以定义基底动脉是闭塞的。因为mTICI分级更常在大型临床实验中用来定义术前是否闭塞，照此标准我们可以认为基底动脉是闭塞的、不通畅的。
加之病变节段主要位于椎基底动脉的交界处，也就是椎动脉的末端，严格来讲我们应该诊断这例患者为椎-基底动脉闭塞。
到此看来这个争论应该结束了。但是接下来的问题是：基底动脉的少量正向血流是如何发生的呢？这对于手术策略的制定非常重要。
通过分析患者的代偿模式，我们可以看到患者的椎动脉通过小脑后下动脉（PICA）的吻合支和/或椎动脉供应脑干的分支，向小脑前下动脉（AICA）反向供血，而使基底动脉近端显影，但由于后交通动脉逆向血流更加强势，基底动脉没有形成明显的正向血流(详见下图gif、Fig.4中椎基底动脉闭塞的代偿情况)。这也是文章开头“通”与“不通”争论的“解题”关键所在。
手术过程
经过这一波看似无用烧脑的分析后，手术策略的制定相对容易了很多。手术聚焦在椎基底动脉的交界部。
使用微导管通过闭塞段后造影，确认基底动脉远端全程通畅。释放Solitaire6.0*30mm支架后造影，进一步确认闭塞段位于椎动脉末端。取栓操作后发现椎动脉末端存在重度狭窄，无法实现基底动脉完全正向血流。使用Gateway3.0*15mm球囊扩张后血流有所改善，但仍旧缓慢。随即将Solitaire6.0*30mm支架置入基底动脉，造影发现血流终于实现完全通畅，流速正常，远端分支完全显影(Fig.5,6)。
专家介绍
魏铭
医院
主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师。美国芝加哥拉什医学中心(RushUniversityMedicalCenter)神经外科脑血管病中心访问学者。
专业方向为脑血管病的介入治疗，如急性脑梗的动脉取栓；颅内动脉瘤和脑血管畸形的介入治疗；缺血性脑血管病颈动脉、椎动脉等颅内外支架植入等。致力于神经介入技术和材料的创新性研究，参加多项国家级及省部级科研项目、承担天津市科技支撑重点项目一项，天津市卫健委科技攻关项目一项，发表SCI论文10余篇，获天津市科技成果一项，天津市科技进步奖一项，获得发明专利一项。
现任中国卒中学会神经介入分会青年委员，中国卒中学会脑静脉病变分会委员，北京市神经内科学会青委会常委，天津市医疗健康学会脑病专业委员会副主任委员，中国中医药信息学会介入分会理事。
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