■术者寄语
对于颅内大型及巨大型动脉瘤，因存在治疗过程复杂、治疗并发症高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍是巨大挑战。尽管近年来，血流导向装置治疗颅内大型、巨大型动脉瘤的安全性和有效性已经得到临床医生的广泛认可，但因经济原因，传统的支架+弹簧圈栓塞方式仍是一些病人的主要选择。
本期嘉介谈邀医院姜京超教授，展示Tethys?中间导引导管在双微导管栓塞后交通大型动脉瘤一例，精彩不容错过。
病史简介患者基本信息
女性，70岁，因“突发头痛2小时”急诊就诊。
简要病史
现病史：患者2小时前无明显诱因出现突发头痛，呈剧烈胀痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐胃内容物，无肢体抽搐，无大小便失禁，未行特殊处理，急来诊。
既往史：“高血压、冠心病、房颤”10余年，半月前因“心功能IV级心衰”住院治疗，口服“利伐沙班、硝酸异酸梨酯”。
查体
神志清，精神差，GCS:14分，Hunt-Hess分级II级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，颈部抵抗，四肢肌张力正常，极力V级，双侧膝腱反射（++），双侧巴氏征（—）。
术前影像学检查
初步诊断
颅内动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血
高血压
冠状动脉硬化性心脏病
房颤
治疗经过术前讨论与病人家属沟通，病人自发性蛛网膜下腔出血，出血原因考虑颅内动脉瘤破裂出血可能性大，具有手术指征，因病人有“冠心病、房颤”及口服“利伐沙班”病史，不考虑开颅手术治疗，家属选择介入栓塞手术，由于病人出血急性期且由于经济的原因，本次手术策略设计了单纯栓塞。
术中涉及介入器械选择6F鞘
6FTethys?中间导引导管
Headway17微导管
Jasper?弹簧圈
手术过程1脑血管造影示左侧后交通大型动脉瘤，决定采用双微导管栓塞技术，由于病人的颈内动脉起始部呈°血管成袢（图见于文中术后造影），故使用了Tethys?中间导引导管放置于岩段水平段。2应用两根Headway-17微导管，塑不同形状，将微导管置入动脉瘤不同的位置。
3选择第一枚成篮弹簧圈为Jasper?12-40弹簧圈。
顺利成篮后造影。
4另一微导管填入Jasper?12-30弹簧圈。
术后情况术后即刻影像术后工作角度
术后正位
术后侧位
术后定期随访情况病人1月18日手术，未到随访时间。
病例小结
1
病人有冠心病、心衰、房颤、口服利伐沙班病史，因此开颅手术对此病人而言不是理想治疗方式，介入栓塞治疗对病人而言是合适的，对于大型动脉瘤目前的治疗理念是血流导向装置置入，但此病人是破裂出血动脉瘤，且病人家属经济无法承受，因此选择传统的栓塞方式。
2
此例病人是一个大型后交通动脉瘤，大型动脉瘤往往宽颈，治疗时一般需要球囊或支架辅助，由于病人系破裂出血动脉瘤且受经济影响，我们采取了先一期单栓，拟二期置入支架的策略；一期单栓手术的难点在于怎样做到“致密”栓塞，我们采取了双微导管技术，将两根微导管进行不同的塑形，并且第一枚弹簧圈选择Jasper?12-40，第二枚选择Jasper?12-30，这两枚大圈起到了很好的成篮及瘤颈覆盖的作用，使得后序的填圈相对简单。
3
治疗体会：介入栓塞术通路的建立非常重要，此病人颈动脉有一°血管成袢，加奇公司的Tethys?中间导引导管具有很好的通过性顺利通过成袢处，并在动脉瘤栓塞过程中给予有力的支撑。在医保新的付费方式下，一些动脉瘤“分期”处理可能会成为常态，对于大型动脉瘤第一枚弹簧圈选择及微导管的塑形非常重要。Jasper?成篮圈非常稳定，填充圈钻孔能力十分优秀。
术者简介姜京超
医院
副主任医师，神经外科副主任山东省疼痛医学会神经介入委员会常委山东省医师协会神经介入委员会委员山东省卒中学会介入与手术委员会委员山东省脑血管病防治协会神经介入专业委员会山东省疼痛医学会小儿神经外科专业委员会烟台医学会神经介入委员会委员烟台医学会神经外科分会委员美国犹他大学医学院访问学者-医院神经外科进修学习专业特长：颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病颅内外血运重建、硬脑膜动静脉瘘、急性缺血性脑卒中动脉取栓、高血压脑出血、颈动脉内膜剥脱等出血性及缺血性脑血管病的神经介入及显微外科手术治疗；对重症颅脑创伤治疗有丰富的经验；能够完成颅内脑膜瘤、胶质瘤等神经肿瘤的手术治疗；发表论文10余篇，SCI1篇，著有著作三部。
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