神经介入骑士论坛（NeurointerventionalKnightForum，NKF），作为中国神经介入人群的持续性活动，初期遴选40项话题展开讨论，选题均为目前神经介入领域待解决的难点、重点问题，旨在让同行们能够持续追踪和探讨业内的热点话题，交流神经介入技巧和经验。第三十八期神介骑士论坛于1月19日（周三）晚20:00成功举办，并医院的韩金涛教授主持讨论。
本期主持
韩金涛
医院
临床外科博士，北医三院脑血管病中心副主任，介入血管外科脑血管病专业组组长。
专业方向为脑血管病介入、开放及复合手术。擅长颅外及颅内动脉支架成形、颈动脉、椎动脉内膜剥脱及旁路术、颈动脉及椎动脉复合手术、颅内动脉瘤及脑血管畸形栓塞以及急性脑梗塞机械取栓等。
任中华放射学分会介入学组青年委员，北京医学会介入医学分会委员、复合手术学组委员，北京医学会神经外科分会神经介入学组委员及中国医师协会血管外科医师分会颈动脉学组委员。
Takehomemessage
CICAO指闭塞时间超过4周的病变，在人群中的发病率约为2.9%，其中症状性患者约占1.3%，症状性患者年复发卒中风险为5-6%。临床中常见的CICAO患者多数为依靠脑血管代偿度过了急性期或者是无症状闭塞，仅有一小部分患者需要临床干预。
确定CICAO干预的指征尤为重要，通常的干预指征为代偿不良（缺乏willis环初级代偿）的患者；药物治疗后仍有缺血症状反复的患者；以及有认知情况及脑代谢改变的患者。
虽然目前学界对于慢闭手术保持相对乐观的态度，但是慢闭手术的总体并发症发生率并不低，总体发生率可达18%，其中9%为血栓栓塞事件，5%的患者因手术并发症留有永久残疾，死亡率为2%。希望大家充分认识到开通手术可能带来的风险，自始至终进行严格的病例选择，谨慎地开展手术。
对于CICAO病变，闭塞时间越长越难开通，闭塞段位置越高越难开通。开通后保持良好的前向血流是有效降低远期并发症发生率（如再狭窄、闭塞、栓塞事件）的关键，即使未行一期支架重建，也建议尽早复查，尽快行二期干预。
病例的选择主要基于以下四点：患者是否为症状性、闭塞时间长短、返血节段、远端血管床条件。需要综合以上四点对患者是否能从手术中获益、手术潜在风险、手术难度等进行充分的评估后再决定是否行开通手术。
术前需要对近端及远端闭塞点有充分的认识，对于近端的腔内开通，韩金涛教授团队推荐使用Progreat这款自带导丝的微导管（原创为薛绛宇教授）；若近端无法通过，可以尝试使用的心脏介入的导丝，如conquestpro等，但是此类导丝通常较硬，仅限于钝头破膜，不应该作为远端开通使用。对于远端的腔内开通，需注意导丝与路图的关系，若两者不匹配时切勿盲目向远端以夹层的方式撕开血管，其中尤为关键的部位为C4后膝和前膝。另外，需注意导丝的塑形，良好的塑性可以有效促进导丝通过。
针对术式的选择，需要根据病变累及节段以及形态选择复合手术或是尝试通过单纯腔内进行治疗。在复合手术中，如果远端没有新鲜血栓，冲洗干净后，推荐先关闭颈动脉切口，经股动脉途径再行远端开通。即便选择经颈动脉插管时，建议使用Guiding导管，不建议直接经插入的鞘进行操作，否则会出现导丝太软，没有支撑力的情况。另外，在复合手术中若发现新鲜血栓应及时术中取栓，推荐使用2FFogarty取栓管进行取栓操作。
腔内开通时推荐使用球囊导引导管替代常规导引导管，其支撑力强，也能起到一定栓塞保护的作用；导丝的选择推荐在近端开通时选用Progreat或心内的导丝，过了C2段后会选择更换Transend或者Synchro导丝；球囊主要需要根据病变节段进行选择，对于C4后膝及以远的病变，建议首选快交球囊；对于C1远段-C4后膝近端的病变，不同球囊均可；对于C1段的病变，建议选择外周球囊；支架的选择同样多种多样，颅内单支架推荐EZ、Wingspan、Apollo等；若需进行颅内多支架释放，需充分考虑第一枚支架打开情况并明确是否需要重叠释放，释放顺序通常由远及近；对于颈内动脉C1段病变，推荐优先使用Wallstent。
第三十八期·精华回顾
01颈内动脉慢性闭塞的治疗
本期神介骑士论坛围绕颈内动脉慢性闭塞（Chronicinternalcarotidarteryocclusion，CICAO）的治疗展开，由来自医院的韩金涛教授主持。韩金涛教授在讨论前就CICAO的定义进行了统一：CICAO指闭塞时间超过4周的病变。目前仍缺乏关于CICAO真实的人群流行病学特征的有关研究，意大利一项筛查研究显示CICAO在人群中的发病率约为2.9%，其中症状性患者约占1.3%，症状性患者年复发卒中风险为5-6%。结合研究结果，韩金涛进一步指出，临床中常见的CICAO患者多数为依靠脑血管代偿度过了急性期的患者或者是无症状闭塞患者，仅有一小部分患者需要临床干预，因此确定干预的指征就显得尤为重要。在此韩金涛教授也分享了团队干预CICAO通常的指征：代偿不良（缺乏willis环初级代偿）的患者；药物治疗后仍有缺血症状反复的患者；有认知情况及脑代谢改变的患者。当然，临床过程中还会选择一些开通风险很低，开通很安全的病例进行干预。
针对于具有手术指征的CICAO患者，韩金涛教授结合有关文献进一步探讨了慢闭开通手术的安全性与有效性：
慢闭手术的并发症发生率并不低，总体发生率可达18%，其中9%为血栓栓塞事件，5%的患者因手术并发症留有永久残疾，死亡率为2%。进一步挖掘数据后发现：在包含病例数相对较少和相对较多的研究中，并发症发生率都是相对较低的；而在包含病例数20-40例的研究中，并发症发生率则相对较高（并非绝对）。这反映了慢闭手术的学习曲线，也反映了术者在进行病例选择时可能存在“严-松-严”的一个过程。希望大家能够从研究中充分认识到开通手术可能带来的风险，自始至终进行严格的病例选择，谨慎地开展手术。同时，研究结果显示CICAO平均开通率大约为72.6%。另外，文献整体对于慢闭手术保持相对乐观的态度。
对于CICAO病变，闭塞时间越长越难开通，闭塞段位置越高越难开通。开通后保持良好的前向血流是有效降低远期并发症发生率（如再狭窄、闭塞、栓塞事件）的关键，即使未行一期支架重建，也建议尽早复查，尽快行二期干预。单中心出现的2例再狭窄、1例闭塞的并发症病例，考虑均与重建不全有关。
02团队关于CICAO病例选择和治疗策略的经验分享
随后，韩金涛结合具体病例从病例、术式以及器械的选择三个方面进行了团队关于CICAO病例选择和治疗策略的经验分享：
01病例的选择
病例的选择主要基于以下四点：
患者是否为症状性
闭塞时间长短
返血节段
远端血管床条件
01
患者是否为症状性
无症状患者一般无开通手术的必要，除非考虑为颈内动脉开口处的局限性闭塞而非长节段闭塞。（手术相对安全）
02
闭塞时间长短
凡事均具有两面性，就闭塞时间长短而言，若病变闭塞时间过长，则通常难以开通，且开通过程中可能出现夹层或CCF；若病变闭塞时间较短，则可能出现急性血栓形成或新鲜血栓脱落的情况。
此例病例闭塞到C2，侧枝循环的情况从侧面反映了闭塞时间长，实际操作时一直从夹层撕到C4后膝才得以进入真腔。
此例同样是一个闭塞时间比较长的病例，开通过程中在通过C4后膝时出现CCF，最后结扎了颈内动脉。团队也进行了反思，当时使用了Pilot50导丝，考虑与导丝塑形不足有关，导丝朝向后方受力过多。
此例病例闭塞的时间比较短，放完支架后就开始出现血栓形成。在这个病例中也有另一个问题，因第二枚支架的微导管难以到位，导致手术时间延长，这与血栓形成可能也存在一定关系。
对于此种微导管和微导丝毫无阻力地一直前进的病例，基本可以考虑是新鲜血栓。在后续的扩张等操作中，需要万分警惕血栓脱落。
另外，闭塞时间长的病例在扩张后更容易显示出限流部位，从而可以更容易判断是否释放支架；而闭塞时间短的病例由于腔内血栓的因素，因血栓通常具有弹性，所以扩张后可能表现出一片模模糊糊的血管影像，此种情况下可能更需要长节段覆盖，从而降低栓塞事件风险。
03
返血节段
韩金涛教授指出，可以通过返血节段在术前对手术难度进行一定程度上的预估。
对于C1局限性闭塞病变/再通病变——微孔隙型病变，可通过结合CTA断层、DSA延迟显影或高分辨核磁判断，如明确为开口部局限闭塞，推荐通过CEA的方式进行治疗，因为几乎不需要考虑阻断耐受问题，手术成功率较高且且术中也极少发生栓塞事件。
当返血可达C2段时，若返血良好且没有侧支，推荐积极地去开通，手术成功率极高。
当返血可达C2段时，若返血良好且有侧支，推荐积极手术的同时保持谨慎，手术成功率一般较高，但需要警惕远端可能难以突破。
当返血达到C4后膝时，仍对手术保持乐观态度。
当返血达到C4段前膝/眼动脉开口时，仍对手术保持乐观态度，但是需要更加谨慎。特别是针对于C4前膝不显影仅仅眼动脉返血C6段显影的病例，建议慎重手术。
对于返血到后交通动脉开口的病例，则不建议手术。
在分享术式选择之前，韩金涛教授进一步指出了慢闭手术成功的关键点，其主要包括近端通过、中间段建立以及远端进入真腔。但在实际临床操作过程中，难以做到也无法证实导丝在长段闭塞中一直走行在真腔，因此多数术者会认可一个观点：中间段经常会进入夹层，甚至是经常是通过夹层建立通路，即所谓的内膜下成形。因此，接下来需要重点