患者,女,70kg,cm,因突发剧烈头痛急诊入院,急诊科测量血压/mmHg,遂予泵注硝普钠降压,急诊头颅CT显示后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,拟在全麻下行开颅探查动脉瘤夹闭术。患者既往有高血压病、糖尿病、冠心病史十余年,平时上二、三层楼即喘息。否认长期口服药物史。术前检查:尿素11.33mmol/L,肌酐.2μmol/L,尿酸.1μmol/L,乳酸脱氢酶U/L,肌酸激酶同工酶34.1U/L,肌红蛋白.6μg/L,其他实验室检查正常。心电图示室上性心动过速,伴偶发室早。入院诊断:①左侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;②冠心病;③高血压病3级,极高危组;④2型糖尿病;⑤多发腔隙性脑梗死;⑥颅内动脉多发狭窄;⑦肺部感染;⑧右侧胸腔积液;⑨心包积液;⑩脂肪肝。
急诊入手术室,入室神志清楚,连接监护期间突发躁动,拒绝合作,5分钟后端坐呼吸,双肺广泛湿啰音,口腔涌出大量分泌物。坐位快速诱导,咪达唑仑5mg,芬太尼0.4mg,依托咪酯20mg,罗库溴铵90mg,平卧位后面罩通气困难,口唇迅速发绀,心率由次/分变为次/分,紧急气管插管,监测示血压/mmHg,HR次/分,SpO%~90%,纤支镜可见大量泡沫痰,机械通气予潮气量7ml/kg,频率14次/分,PEEP10~15mmHg,气道峰压38cmH2O。考虑高血压急症,急性左心衰。立即予硝普钠持续泵注,间断推注拉贝洛尔降压,控制输液并利尿。麻醉维持予七氟烷吸入,得普利麻和瑞芬太尼持续泵注。术中夹闭动脉瘤后颅压不高,顺利关颅。手术历时4小时20分,术中血压~/90~mmHg,HR90~次/分,SpO%~94%,术中补晶体液ml,出血量ml,气管导管内涌出分泌物约0ml,尿量仅10ml,未输血。术后入lCU监测治疗,反复发热,血压高,术后4天仍持续静脉输注扩血管药物降压,气管切开,呼吸机辅助呼吸,多次腰穿放脑脊液降颅压。术后20日仍处于浅昏迷状态,心率血压平稳,医院治疗。
颅内动脉瘤破裂患者合并高血压时血压监测和降压治疗的目标?
如果动脉瘤尚未经过安全处理,当收缩压超过mmHg时应处理高血压,将平均动脉压适度降低(如降低25%)作为目标似乎是合理的。进行夹闭或栓塞术前,收缩压应维持在mmHg以下,使用止痛药和尼莫地平可能就已经达标,如使用上述方法后收缩压仍高,则需要进一步降压治疗,如血压降低,平均压应维持在至少90mmHg以上。而我国重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识指出:尚不明确降低动脉瘤再次出血风险的最佳血压水平,动脉瘤处理前可将收缩压控制在~mmHg。
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