“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。
本期病例主题：脑室-腹腔分流术后分流量检测的部分研究及病例报道
病例来源：美敦力第二届神外有声病例大赛优胜奖病例
分享嘉宾：张鸿日
张鸿日
河南医院
病例演讲视频病例分析
?基本信息
患者刘某某，男，36岁
代主诉：外伤后昏迷4小时。
现病史：患者4小时前遭遇车祸致颅脑损伤，当即出现意识模糊，呕吐，由“20”医院，行头部CT检查提示：双侧额颞叶、右侧枕叶脑挫裂伤，右侧额颞枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，双侧顶枕部、颞部颅骨骨折，病情危重，给予抢救治疗，具体用药不详，为进一步诊治转至我院，急诊科以“急性重型颅脑损伤”为诊断收入我科。发病以来浅昏迷状，未进食水，大小便失禁。
既往史：既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病、脑梗塞”病史，否认“肝炎、结核”等病史；否认输血史及献血史；无手术史；否认药物及食物过敏史；预防接种随社会进行。
查体：T37.2°CP02次/分R2次/分BP30/80mmHgSPO%，浅昏迷状态，右侧颞顶部可触及头皮血肿，右侧外耳道有血性液体流出，心、肺、腹部未查及明显异常，脊柱及四肢无畸形，神经系统查体：浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射均迟钝，四肢肌张力正常，疼痛刺痛可定位，四肢可见不自主活动，深浅感觉不能合作，双侧腱反射++，双侧病理征阴性，颈强直。克氏征阳性。GCS8分。
辅助检查：头颅CT提示：双侧额颞叶、右侧枕叶脑挫裂伤，右侧额颞枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，双侧顶枕部、颞部颅骨骨折。
?治疗过程
诊断：.急性重型开放性颅脑损伤：双侧额颞叶、右侧枕叶并血肿形成，右侧额颞顶部及左侧颞部硬膜下血肿，多发颅骨骨折。
治疗策略：神经外科护理常规，一级护理，告病危；完善各项化验检查；维持生命体征，保持呼吸道通畅，给予止血、脱水降颅压、抑酸护胃、营养神经、抗感染等治疗；及时复查头颅CT，密切观察病情变化，必要时急诊行手术治疗；防治肺感染、压疮等并发症；病情稳定后康复理疗。
入院第二天脑水肿加重，意识障碍加重，脑疝，当日行颅内血肿清除术+去大骨瓣减压术
图.颅内血肿清除术+去大骨瓣减压术复查头颅CT
图2.术后3天，复查头颅CT提示脑室系统扩大，脑积水
图3.脑室-腹腔分流术后2天复查CT,骨窗较术前凹陷，神志转清言语流利，肢体活动正常，尿失禁好转。
图4.分流术后第3天，患者出现骨窗隆起，神志朦胧，尿失禁，按压储液囊弹起缓慢，考虑分流管梗阻。为证实梗阻，本病例选择了一种新的检测分流管梗阻与通畅的方法，具体操作如下：将0.ml5%葡萄糖(GS)溶液注射入分流阀贮液囊，20分钟后从贮液囊内抽出0.ml脑脊液，检测GS的残余浓度。如果残余浓度大于20mmol/L，说明梗阻，如果小于0mmol/L说明通畅。本次检测值40mmol/l，证实分流管考虑梗阻。根据此结果，我们给予腰大池置管。同时间断挤压储液囊。
图5.脑室-腹腔分流术后一周，再次应用此方法检测，检测值5.3mmol/l，结果提示脑室-腹腔分流管通畅，给予拔除腰大池引流，复查头颅CT,骨窗较术前凹陷，神志转清，言语流利，肢体活动正常。
图6.半年后行颅骨修补术，术后复查CT脑室正常。
?出院后随访
术后年，患者恢复良好，神志清，言语流利，智力稍下降，手术切口愈合良好，四肢活动自如，日常生活能力正常。
?病例小节
本研究将5%GS（mmol/l）注入贮液囊，囊内脑脊液GS浓度高于正常脑脊液的浓度（3.6-4.5mmol/l）。当正常脑脊液流经贮液囊时，囊内高浓度GS持续被稀释。当分流管梗阻时，囊内GS无稀释。通过检测残余浓度来判断脑脊液的流量，为诊断脑室腹腔-分流装置梗阻提供一种新的方法。
病例亮点——点评人：刘劲芳教授
今天向大家介绍的病例来自河南科技大学张鸿日主任报告的一例颅脑创伤后的脑积水治疗。该病例通过脑室腹腔分流，病人获得了很好的疗效，脑积水得到解除。
对于脑室腹腔分流后分流管是否通畅，张主任采用很重要的一个方法是将葡萄糖注入储液囊来确定分流管是否堵塞。本病例患者初次检测葡萄糖的浓度较高，考虑为梗阻，故采用腰穿或者腰大池置管的方法来引流脑室内的血性液体。使用本方法监测到储液囊里葡萄糖浓度低于0mmol/L时，考虑分流管已通畅。最终脑积水得到改善。
张主任通过体外和体内的研究表明，通过在储液囊内注入葡萄糖，在不同时间检测囊内葡萄糖浓度的方法能有效地判断脑室腹腔分流管是否通畅。这种方法已经在临床应用中得到了初步验证，因此有可能解决对脑室腹腔分流管通畅度的判定问题，减少不必要的探查手术、分流管调整或移除手术，是一种可供选择的判定方法。期待张主任以及各位专家在临床应用中对于检测的时间、每次检测的葡萄糖浓度的标准能做进一步的研究，使这种检测方法更加可靠。
专家简介
刘劲芳教授
●教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
●医院神经外科副主任●医院神经外科脑外伤亚专科主任●中南大学脑脊髓损伤修复研究所所长
●中华医学会第八届创伤学分会委员
●中国神经科学学会神经损伤与修复分会委员
●中华医学会创伤学分会神经创伤学组副组长
●世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会副主任委员
●医院学会神经外科学专业委员会神经创伤专家委员会副主任委员
●医院学会神经外科学专业委员会神经重症专家委员会副主任委员
●中华医学会神经外科学分会创伤学组委员
●中华医学会神经外科分会神经重症协作组常委
●湖南省康复医学会颅脑创伤专业委员会副主任委员
美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。
第三届神外有声紧张筹备中，敬请