主旨思考：
接受未破裂脑动脉瘤夹闭术的患者脑梗死之后并发吸入性肺炎死亡。患者家属以手术医师有过错提起诉讼。法院认定医师违反关于未破裂脑动脉瘤术前说明义务，依据侵害患者都自己决定权判令赔偿损失。（平井利明）
以下分为
1/医疗事件概要
2/医疗判例全文
3/医疗判例解说
4/医疗判例关键
一、医疗事件概要
患者A(女性，死亡时84岁）于年1月24日出现眩晕、呕吐等症状，第二天去诊所就诊时经MRI/MRA检查，被指出有脑动脉瘤。同日转至B医院接受头部CT、三度空间CT血管造影检查。入院后于同月28日的脑血管造影检查中，确认脑动脉瘤位于右内颈动脉从C3到C4附近的位置，最大直径为17mm,形状不规整，朝向内侧上方。
2月4日为了接受手术，患者再度住院。同月7日实施脑动脉瘤钳夹手术，但夹子在推回时无法顺利进行，且悬挂上夹子后造成内颈动脉闭塞，因此未实施钳夹就结束了手术。
术后患者因广泛性脑梗死造成左半边身体偏瘫，7月27日因脑梗死伴随意识障碍、吞咽障碍并发吸入性肺炎，于28日死亡。患者家属对聘用执刀医师的大学以该手术为不适应症及违反说明义务为由，提起共约万日元（今日汇率计算万人民币）的损害赔偿金及违约金的诉讼。
二、医疗判例全文
本案争议点之一是手术指征问题，东京地方法院于年3月21日的判决认定该手术适应。法院指出本案动脉瘤为颈动脉海绵窦痿且突出头盖骨，有50%以上发生蛛网膜下腔出血导致死亡或产生重度后遗症的可能性。从年破裂率及84岁女性平均有8.72年的寿命来看，即使选择观察亦存在相当高的危险性。
又考虑到患者为高龄者，且脑动脉瘤的最大直径达到17mm等情况，如同执刀医师所认为的手术产生并发症的危险性在10%以上，且比一般的开脑钳夹手术有更高的危险性，因此难说手术的必要性或有效性会高于危险性，通常大多数人会选择先进行观察，但考虑到家属积极要求进行手术等事实，不能说未达到手术适应的情况。
最高法院认定医师违反说明义务，判决驳回高等法院否定违反关于脑动脉瘤手术的说明义务这点。在当时的医疗水平上已确立的疗法（术式）有多个的情况下，应针对这些疗法（术式）的不同，包括各疗法的利害得失，以让患者容易了解的方式说明是必要的。
因此，在说明作为预防性的疗法（术式）的开脑钳夹手术和保守疗法两者间的利害得失之际，必须特别注意的是不要特别偏重手术的必要性。特别是像本案这样，通常大多数人会选择先观察，但因家属对手术抱持极强的期待，希望早点进行手术，那就更应对危险性等进行周全的说明。
承上，有关执刀医师的说明问题，法院认定如下事实。
首先，关于动脉瘤破裂的危险性问题，认定医师在手术同意书上手写记载了“右内颈动脉瘤（16~17mm大小）破裂造成蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血的死亡率高，出血，梗死造成的脑损伤，左偏瘫，感染症等”，亦基于脑血管造影的检查结果对以下事项予以说明：
(1)病状或治疗的必要性及方法；
(2)保守疗法或螺旋弹簧丝圈栓塞术；
（3）因高龄故手术危险性高。
其次，认定同意书中有对并发症的记载，还有一些说明，“判断本次手术的必要性高于危险性，但%安全的手术是不存在的，亦有引发除了上述记载以外的并发症的可能性，可能因此留下后遗症，视情况也有可能危及生命”。法院举出可作为根据的点包括“%安全的手术”“也有可能危及生命”。虽然认定了这些事实，但法院指出关于“选择手术的危险性比起一般人来说更高”这点，到底为何种程度的高？若未以明示数据等方法作具体说明的话，无法判断患者是否能确实对该手术的“危险性和必要性及有效性”作出相对应的比较。本案仅因未以明示数据等方法对手术的高危险性作具体说明，却在说明时强调了手术的必要性，就被法院方作出违反说明义务的结论。虽然在诊疗记录中有“并非容易的手术，有10%左右甚至更高的危险性，也有死亡的可能性”的记载，但因为是在术后才补记的内容，因此否定患者方接受过这样的说明。法院判定无法认定该内容具有高度的客观性。又法院虽然认定医师方违反说明义务，但否定和死亡间存在因果关系。该理由为：(1)患者已是高龄，可想定接受脑动脉瘤开脑手术的死亡危险性；(2)从患者的丈夫因腹部大动脉瘤破裂而死亡的经验来看，即使未违反说明义务，可想定仍选择接受手术的可能性非常高。又即使作了适当说明，因有该选择之高度可能性，难以想象会变更选择。因此本案最后认定，被告方因侵害患者的自己决定权而需支付慰问金万日元（今日汇率换算约等于十二万人民币）及律师费20万日元（今日汇率换算约等于一万二人民币）。三、医疗判例解说
医师在进行医疗行为之际对患者进行说明是必要的。说明的目的是让患者能有效行使自己决定权，因此具体的说明内容必须以“对患者的自己决定权来说的重要程度”为基准来考虑。特别是高度侵入性的医疗行为，因致死的危险性高，更必须向患者提供不可或缺的参考数据，以帮助做出决断。就拿本案来说，因严重并发症的发生率很高，因此患者不接受的可能性也高，可以说通常大多数人会选择进行观察，因此是否接受手术的“可参考数据”，也就是“并发症的发生率”这点，可以说是关键。本案执刀医师亦理解手术有10%左右甚至更高的危险性，因此在感到有必要阻止积极想促成手术的家属之际，就应该事先将“也有10%左右会产生并发症的可能性”这样的内容传达给患者方。这样在法院作出判断时也有考虑的余地。站在患者的角度，思考自己若身处患者的情况下会希望得到何种事项的说明，可以说是非常必要的。在提供重要的参考数据之际，必须将提供的内容以具体的形式留存，当然也可以考虑录音的方式，不过实际上一般的做法是让患者在说明文书上签名，或将说明内容记载于病历中。说明文书可反映说明内容的适当性，所以是非常重要的，必须注意不要遗漏了对重要事项的记载。若遇到说明文书的记载事项和实际说明内容不一致，有可能会被认为该说明行为不存在，或被认为是作出了有误的说明。重要的事项应该多作几份记录，假使对重要事项有所遗漏，就很可能被判断为对该部分未作说明。详细地留下记录，确认该内容的正确性，这是非常必要的。四、医疗判例关键1/问：本案中法院判定术后才补记的病历内容不具有高度客观性，是否代表事后才在病历中补记说明内容的做法是无意义的？答：病历作为记载事实的记录，其原本的功能就是在之后的诊疗中派上用场，因此事后将回忆起来的内容补充记载是适当的做法。只是从作为证据来看，不能否定演变成纠纷后所记载的事项做证据的价值会降低，特别是明明是事前可以记载的内容，却在事后才记载的情况，很难不让人以怀疑的眼光来看待。但原本在病历上进行补记的目的是与其他的记载事项互相结合，以有助于支持原本病历内容的正确性，因此建议即使是在事后补记也该附记上日期，将记载时期以让人容易理解的形式呈现。2/问：当使用包含固定内容的文书作说明之际，需要注意哪些点呢？答：在医疗诉讼中常见到患者方主张“只是交付了说明书等文书，并未在实际上予以说明”。若可将文书中固定内容的部分以图形记号的方式圈起或用线标记，或加上手写的文字或图画等，就可成为作出过说明的有力证据。但经常可见医师在对未备妥固定内容的疾患进行说明时，使用的是为其他疾患准备的说明书或承诺书。这种情况下除了手写的补充文字之外，可能会被认为证明力薄弱，因此希望在针对某种疾病作说明时，就该有与其相对应的说明文书，即使在不得已需要用其他文书代替之际，也必须将应该修正的点修正后再使用。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇