多巴胺是什么
多巴胺是肾上腺素和去甲肾上腺素的前体物质，属于儿茶酚胺类激素，能够与多巴胺受体、β受体、α受体结合，从而对心血管系统、肾脏等内脏器官产生作用。传统上认为，多巴胺可以增加心输出量、提升血压以及增加肾脏等内脏器官血流灌注。
多巴胺的作用机制
多巴胺的药理作用呈剂量依赖性，剂量变化中，可分别激动多巴胺受体、β1受体、α受体，但多巴胺的剂量区间并不呈开关效应，在某个剂量区间内其往往可同时激活不同的受体，但以某一受体激活为主。小剂量（3μg?kg-1?min-1）多巴胺主要激活外周血管的多巴胺D1受体，选择性扩张肾、肠系膜、冠状动脉和脑血管，这一作用可增加肾血流、增加肾小球滤过率，从而起到利尿、利钠效应；此外它还激活突触前多巴胺D2受体，抑制去甲肾上腺素的释放。中等剂量（3-10μg?kg-1?min-1）多巴胺除激活多巴胺受体外还可以激活心脏的β1受体，从而引起正性变时和正性肌力作用（增加收缩力和速率）。大剂量（10μg?kg-1?min-1）多巴胺还可以激活外周血管α受体，产生显著的血管收缩效应，增加周围血管阻力，并升高血压。大剂量多巴胺则激活肾血管α受体，使血管阻力增加，肾血流量减少。
多巴胺是肾上腺素和去甲肾上腺素的前体物质，在酸中*的时候，向去甲肾上腺素转化。一般来讲，年龄越大，多巴胺清除越快。在长期使用β受体阻断剂的时候，不建议联合应用多巴胺。
多巴胺的药代动力学
多巴胺半衰期短（2min），静脉注射5min内起效，持续5-10min。输注后有25%多巴胺作为前体合成去甲肾上腺素，其余转化为其他代谢产物。多巴胺可使用生理盐水或葡萄糖注射液配注，一般按照公斤体重*3配成50ml，此时，1ml/h对应的就是1μg?kg-1?min-1。要注意，多巴胺不能和头孢类、碳酸氢钠配伍。多巴胺推荐中心静脉给药，但无中心静脉的时候，可选择较大静脉给药。
多巴胺的剂量应从1-2μg?kg-1?min-1开始，逐步调整增加剂量，以达到预期生理效应目标，而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。
既往指南中的多巴胺
关于多巴胺的使用，其实既往有很多指南，一些指南见下。
多巴胺的问题
大剂量（10μg?kg-1?min-1）时心律失常发生率增加，最多见的是房颤，发生率可达20.5%。最大不宜超过20μg?kg-1?min-1。多巴胺与环丙烷、氟烷等全麻药或者三环类抗抑郁药合用有诱发心律失常的风险。多巴胺通过外周静脉输注时可能会发生药液外渗情况，引起局部血管痉挛、收缩，导致组织缺血甚至坏死。一旦发生外渗，应立即停止该部位输液，早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml加酚妥拉明40mg）湿敷或25%硫酸镁湿敷，情况严重时可采用酚妥拉明稀释液（5-10mg溶于10ml生理盐水）进行局部皮下浸润注射，以减轻局部组织反应，减轻疼痛，防止发生局部组织坏死。
多巴胺在肝、肾及血浆中降解成无活性的化合物，半衰期约为2min，经肾排泄，约80%在24h内排出，尿液内以代谢物为主，极小部分为原形，因此其不易引起蓄积中*。对于肝肾功能不全的患者，建议从小剂量开始，之后根据患者的个体情况逐渐调整剂量。
多巴胺的禁忌证：嗜铬细胞瘤、未控制的快速型心律失常、心室颤动。
多巴胺与休克
鉴于多巴胺的药理作用，既往一直认为其为休克的核心用药。年关于休克的大型研究表明，和去甲肾上腺素相比，在感染性休克时候，两者病死率无差异，但多巴胺可使心律失常增；在心源性休克的时候，多巴胺组比去甲肾上腺素组病死率更高。后续的研究表明，在脓*症休克的时候，去甲肾上腺素和多巴胺对比，能够降低病死率。
鉴于以上研究，有以下推荐：
1.脓*性休克经过充分液体复苏仍持续存在低灌注者，对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，多巴胺可作为一线的血管加压药物（ⅡbC）；如果可能，建议床旁超声评估心功能状况，对于存在心脏收缩功能减低的患者，可以使用中等剂量（3-10μg?kg-1?min-1）的多巴胺（ⅡbC）。
2.心源性休克应尽早完善检查寻找病因，评估心脏功能、容量状态和外周血管阻力状态；如果存在心脏收缩功能减低，可以单独使用中等剂量（3-10μg?kg-1?min-1）多巴胺或联合多巴酚丁胺治疗（ⅡbC）；如果同时存在外周血管阻力减低并伴严重低血压（收缩压80mmHg；1mmHg=0.kPa），可以单独使用去甲肾上腺素或多巴胺联合去甲肾上腺素治疗（ⅡbC）；但多巴胺剂量不宜过大，避免增加心律失常风险（ⅠA）。
3.低血容量性休克不常规使用血管加压药，应首选积极纠正病因的治疗（ⅠA）。对于足量的液体复苏后仍存在低血压的患者，可以使用多巴胺，使用剂量应根据心功能、容量状态和外周血管阻力情况调整，注意避免剂量过大而导致的心律失常（ⅡbC）。
多巴胺与心衰
理论上讲，心衰的时候，容量过负荷、心肌收缩力不足，这时候使用多巴胺可以起到利尿、强心的作用。但临床研究表明（DAD-HF/DAD-HFⅡ研究、ROSE-AHF研究），在心衰的时候，使用多巴胺并不能起到利尿的作用，同时增加了心律失常的风险。将心衰分为射血分数保留、射血分数降低两组，研究发现，只有LVEF降低心衰（HFrEF）患者或低血压心衰患者加用小剂量多巴胺可提高心输出量、升高血压、改善血流动力学并增加尿量，而在LVEF保留心衰患者（HFpEF）中则无此作用，甚至有害。而多巴胺剂量相关性研究表明，较低剂量的多巴胺可能能够起到利尿、保护肾脏的作用，但并不改善病死率、住院时间。
对于有严重收缩功能障碍致心输出量降低且经利尿剂和血管扩张剂治疗不能充分纠正的心衰患者，或出现低血压甚至心源性休克的患者，可考虑应用中等剂量多巴胺（3-10μg?kg-1?min-1）激活β1肾上腺素能受体增强心肌收缩力，增加心输出量；应用大剂量多巴胺（10-20μg?kg-1?min-1）激活α受体，收缩血管提升血压。但同时也要