■术者寄语
“临床对于破裂宽颈动脉瘤，通常选择支架辅助弹簧圈栓塞技术。然而，无论是颈外还是虹吸弯的迂曲血管，往往会成为治疗过程中的‘拦路虎’。同时常规的弹簧圈辅助支架对于通路也有相对严苛的要求。因此，选择合适的中间导管，可以提供稳定支撑性，从而达到事半功倍的效果。”
本期嘉介谈邀请中国科学医院高歌教授，展示Tethys?中间导引导管在支架辅助栓塞后交通复杂动脉瘤中的应用一例，精彩不容错过。
病史简介患者基本信息
女，68岁
因“突发意识不清一天余”急诊入院。
简要病史
既往史：有高血压病史多年，不规律服用降压药。
新冠肺炎核酸检测：阴性。
入院查体情况
神志昏睡，气管插管状态，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，查体不配合。
术前影像学检查结果
头颅CT/CTA示：右侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。治疗经过手术策略①后交通破裂宽颈动脉瘤，需支架辅助栓塞；胚胎型大脑后动脉，后交通动脉必须保护；
②后交通动脉移行明显，若支架置入颈内动脉，对后交通动脉的保护不确切，而将支架置入后交通动脉通过支架摆尾技术，在覆盖瘤颈的同时能确切保护后交通动脉，但对术者技术要求较高；
③弓上血管扭曲，需中间导管提供稳定支撑。
右侧颈内动脉颅外段血管扭曲，应用中间导管可以获得稳定的支撑；压颈试验椎动脉造影右侧大脑后动脉不显影，为胚胎性大脑后动脉；介入栓塞时后交通动脉必须保护好。
右侧后交通宽颈破裂动脉瘤，家属要求行介入栓塞；栓塞的难点在于保护后交通动脉,动脉瘤绝对宽颈，需支架辅助栓塞。该病例对支架的植入位置和选择要求较高。
术中涉及介入器械选择通路：90cm6F长鞘+cm6FTethys?中间导引导管
微导管：Echelon-10，XT-17
支架：Atlas3.0x21
导丝：0.transcend,0.Synchro
弹簧圈
支架植入位置与支架的选择1.将支架植入颈内动脉：
选择激光雕刻支架Enterprise或NeuroformEZ/atlas,因需要保护后交通动脉，瘤颈处只能控制性疏松填塞；选择编织支架Lvis或Leo推挤支架，利用膨出技术可能使后交通动脉得到保护，但不确切。
2.将支架同时植入颈内动脉和后交通动脉：
两枚支架做成T型支架，可有效保护载瘤动脉和后交通动脉，但需三套系统且多支架，栓塞的并发症可能会增高。
3.将支架植入后交通动脉支架摆尾技术：
单支架保护后交通动脉且覆盖瘤颈，是理想的选择，但技术要求更高，为了实现支架的精准释放和简化操作，可以选择短缩性小的atlas支架。
手术过程1通路建立：
90cm6F长鞘+cm6FTethys?中间导引导管
Tethys?中间导引导管通过迂曲血管的能力出众。
2支架导管XT-17到位
弹簧圈微导管到位后，超选支架导管，因后交通动脉与颈内动脉平行、成度转角，直接超选困难，采用微导丝成袢技术使atlas支架导管成功超选至后交通动脉。
3输送Atlas支架
XT-17微导管尽可能走远，为了减少支架输送过程中对动脉瘤影响，防止支架微导管疝入动脉瘤，先填入一枚弹簧圈不解脱，支架输送过程中注意控制微导管张力。
4支架摆尾释放支架，瘤颈保护确切
整个操作过程中，Tethys?中间导引导管提供稳定支撑。
术后造影情况术毕多角度造影，支架打开充分，瘤颈保护确切。病例总结
1
该病例为后交通破裂宽颈动脉瘤，胚胎型大脑后动脉，手术中后交通动脉必须保护，开颅夹闭和介入栓塞均可选择，开颅夹闭手术相对简单，患者及家属畏惧开颅，最终选择介入栓塞。
2
该病例选用支架摆尾技术：单支架保护后交通动脉且覆盖瘤颈是理想的选择，但技术要求更高，为了实现支架的精准释放和简化操作，可以选择短缩性小的激光雕刻支架Atlas。
3
动脉瘤侧颈内动脉颅外段扭曲明显，因动脉瘤栓塞操作复杂，需建立支撑稳定的通路，本例采用90cm6F长鞘+cm6FTethys?中间导引导管，Tethys?中间导引导管输送顺畅，且能提供稳定支撑，整个操作过程中Tethys?中间导引导管头端无明显后退现象。
术者简介高歌
中国科学医院
医学博士，硕士研究生导师，副教授，中国科学医院（医院）神经外科脑血管病亚专科主任，副主任医师青年技术骨干。专业特长为脑血管病的介入手术和显微外科治疗，熟练开展多种复杂脑脊髓血管病的外科治疗工作。扫码查看嘉介谈往期精彩内容
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