累及弓部主动脉病变包括胸主动脉夹层、主动脉壁间血肿、穿透性溃疡及胸主动脉动脉瘤等。这一类病变病情复杂，处理困难。由于外科开放手术创伤大、并发症多、远期疗效欠佳，而腔内技术和器具在近年来得到了巨大发展，全腔内重建主动脉弓部分支的报道越来越多。EACTS/ESVS指南明确推荐了腔内手术治疗累及弓部主动脉病变。需要注意的是，全腔内治疗累及弓部主动脉病变时需注意避免脑卒中。因此，弓上分支腔内重建术前的评估工作显得尤为重要。在近期召开的学术会议上，来自广西医院的侯培勇教授就术前颅内血管评估对弓上分支腔内重建的意义作了精彩的演讲。
重视术前颅内血管评估据统计，腔内治疗累及弓部主动脉病变中脑卒中的发病率约为3.5％～15.6％。临床医师已经意识到的脑卒中可能存在的危险因素，包括主动脉锚定部位（Z0＞Z1＞Z2）、弓上多分支重建、弓部重建时间过长、主动脉弓部斑块/附壁血栓、医源性操作（如空气栓塞）、术中体外循环低血压等，并逐渐重视术中脑保护。而术前颅内血管评估是腔内治疗脑保护的前提和基石。EACTS/ESVS指南推荐对累及弓部的主动脉病变治疗前常规进行颅内血管——Willis环评估（ⅠC）。术前颅内血管评估内容及方法
术前颅内血管评估内容有先天性变异（Willis环、双锥动脉）和后天性异常（双侧颈动脉、椎-基底动脉）。
Willis环是颅内最重要的动脉侧支，沟通左、右半球及前后循环的动脉血供。而完整的Willis环只见于人群的20％～25％。Willis环决定TEVAR术中弓上多分支重建时是否需顺行脑灌注支持脑部供血及顺行脑灌注的路径。可通过TCD进行评估，无法通过MRA/CTA判定大脑前后交通动脉的发育情况，存在四种情况，即大脑前后交通都存在、大脑前后交通都不存在、大脑前交通存在而后交通不存在、大脑前交通不存在而后交通存在。
椎动脉是大脑后循环的主要供血动脉，其解剖变异对LSA的重建与否、重建时机和方法至关重要。可通过MRA/CTA评估双侧椎动脉是否存在双椎动脉均势、左椎优势、右椎优势。
基于术前颅内血管评估报告，对于需要弓上三分支重建患者，制定体外循环顺行脑灌注的个体化路径，以覆盖全脑血供（表1）。表1.于术前颅内血管评估报告，制定体外循环顺行脑灌注个体化路径单中心数据自年广西医院血管介入外科开展术前的颅脑血管评估以来，已应用于例患者，包括例单分支重建（LSA）、6例双分支重建（LSA＋LCCA）、16例三分支重建。术后发生3例脑卒中（2.1％），均为一过性脑梗塞，未遗留永久性损伤。病例分享
病例1（B型主动脉夹层，破口距LSA开口7mm）手术策略：TEVAR，Z2锚定。
术前颅内血管评估：Willis环不完整（双侧后交通动脉缺如）、左椎优势，Z2区锚定后循环缺血风险高。
脑保护方案：TEVAR术中采用体外开窗技术，LSA一期快速重建。
术后结果：术后无脑卒中表现，病变隔绝良好，LSA通畅。
病例2（胸主动脉瘤，LSA开口水平）手术策略：TEVAR，Z1锚定。
术前颅内血管评估：Willis环不完整（大脑前交通动脉缺如）、右椎优势，Z1区锚定后循环缺血风险高。
脑保护方案：简化LCCA的重建（烟囱）＋LSA（原位开窗）。
术后结果：术后影像提示胸主动脉瘤病变隔绝良好，LCCA、LSA通畅；颅脑CT未见脑梗塞灶。
病例3（A型主动脉夹层）手术策略：TEVAR，Z0锚定。
术前颅内血管评估：大脑前交通动脉不存在、后交通动脉存在、左椎优势。
脑保护方案：体外循环顺行脑灌注（右股静脉-双腋动脉、左颈总动脉），术中TCD全程脑血流监测。
术后结果：术后无脑卒中临床表现，CTA显示主体支架及三分支支架位置良好，无内漏，各分支血运良好。
病例4（既往TEVAR＋LSA烟囱，术后Ia型内漏）手术策略：TEVAR（Z0锚定）＋体外开窗重建IA及LCCA＋LCCA-LSA搭桥＋LSA近端弹簧圈栓塞。
术前颅内血管评估：Willis环完整、双椎等势。
脑保护方案：束径技术＋体外开窗保障手术过程弓上分支血流，避免了体外循环进行脑灌注；TCD术中全程脑血流监测＋备无名动脉体外转流。
术后结果：术后无脑卒中临床表现，CTA显示主体支架及三分支支架位置好，无内漏，各分支血运良好。
总 结
脑卒中风险仍是弓部病变腔内治疗的严重并发症之一。因此，应重视术前颅内血管的评估，包括建立以术前颅内血管评估为基础的脑保护理念，特别是针对willis环和椎动脉生理变异影像学评估，为全腔内修复中弓上分支建立确定针对性、精准化的脑保护措施，尽可能避免脑卒中。
TCD对willis环的术前评估和术中检测均具良好的敏感性和准确性，可选择性使用。本中心通过术前颅内血管的评估指导腔内治疗患者的脑保护，早期临床结果令人满意，远期结果仍需进一步研究和探索。本篇文章经专家授权发布预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇