马方综合征(Marfansyndrome,MFS)是最常见的一种结缔组织遗传性疾病，它是一种常染色体显性疾病，报道的发病率为1/-1/。MFS及相关疾病的临床严重程度变化较大，轻者仅有MFS的孤立特征，重者新生儿期即出现累及多个器官系统的严重且快速进展性病变。尽管许多临床医生从典型的眼部、心血管和肌肉骨骼方面的异常来评估该病，但是患者的表现还可包括肺部、皮肤和中枢神经系统受累。
遗传学
MFS是高度可变的系统性组织病，其临床特点类似于多种其他遗传性疾病，MFS应与这些疾病相鉴别。MFS几乎仅以常染色体显性方式遗传，但极少数病例报告描述了隐性原纤维蛋白1基因(fibrillin1gene,FBN1)突变。尽管大多数MFS个体的父亲或母亲受累，但25%或更多的先证者的MFS是新生突变所致。
产前基因检测—如果家族中已识别出致病突变，则可以进行产前诊断性试验。然而，对于遗传了突变的FBN1(或TGFBR1/2)基因的儿童，其疾病的严重程度是不可预测的。通过经羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样获得的组织和细胞，进行的连锁分析和FBN1(或TGFBR1/2)的直接测序可提供有用的信息。
MFS的诊断标准
?????????????修订版Ghent分类—年修订版Ghent分类更重视主动脉根部扩张/主动脉夹层和晶状体异位(作为MFS的主要临床特征)，以及重视对FBN1突变的检测。关于主动脉标准，可使用主动脉根部Z评分计算器。(Z-ScoreCalculation
TheMarfanFoundation)
●无MFS家族史的情况下，存在以下任何标准即可诊断MFS：
主动脉标准(主动脉直径Z评分≥2或主动脉根部夹层)且晶状体异位
主动脉标准(主动脉直径标准Z评分≥2或主动脉根部夹层)且存在致病FBN1突变
主动脉标准(主动脉直径Z评分≥2或主动脉根部夹层)且系统评分大于等于7
晶状体异位且有主动脉瘤并伴致病FBN1突变。
●具有MFS家族史的情况下(如上述标准所定义)，存在下列任何标准即可诊断MFS：
晶状体异位
系统评分大于等于7分
主动脉标准(20岁以上者的主动脉直径Z评分≥2，20岁以下者的主动脉直径Z评分≥3，或主动脉根部夹层)
系统评分—修订版Ghent分类包括了以下针对系统特征的评分系统：
腕征加拇指征：3分(腕征或拇指征：1分)
鸡胸畸形：2分(漏斗胸或胸部不对称：1分)
足后段畸形：2分(普通扁平足：1分)
气胸：2分
硬脊膜扩张：2分
髋臼内陷症：2分
上部量/下部量(uppersegment/lowersegment,US/LS)的比例减小且臂展/身高的比值增加且无严重脊柱侧凸：1分
脊柱侧凸或胸腰段脊柱后凸：1分
肘关节外展减小(完全外展时≤度)：1分
面部特征[以下5项特征中至少3项：长头畸形(头指数降低或头部宽/长比降低)、眼球下陷、睑裂下斜、颧骨发育不良、颌后缩]：1分。
皮纹：1分
近视大于3屈光度：1分
所有类型的二尖瓣脱垂(mitralvalveprolapse,MVP)：1分
系统评分大于等于7表明严重的全身受累。
MFS的临床表现
?????????????主动脉疾病—主动脉根部疾病(引起动脉瘤样扩张、主动脉瓣关闭不全和主动脉夹层)是导致MFS的并发症和死亡的主要原因。心血管表现的严重程度与眼部或骨骼表现有可能存在较差的相关性。尽管存在主动脉扩张，但MFS中的主动脉往往比对照组的更硬且可扩张性更小，这些变化随着年龄增长而增加
年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国胸外科协会胸主动脉指南中所推荐，在初始诊断和诊断后6个月时推荐进行超声心动图检查，以评估MFS患者的主动脉根部和升主动脉；6个月时进行的超声心动图检查是为了确认主动脉大小的稳定性。主动脉直径的正常范围随体型和年龄的变化而改变，因此列线图和Z评分被用于识别主动脉扩张。应至少每年进行1次监测。大多数中心使用CT或MRI进行主动脉横断面成像检查，以确认超声心动图测量并未低估升主动脉的大小，以及识别超声心动图未检出的主动脉或血管疾病。
未诊断和未经治疗的MFS常伴有主动脉夹层。夹层一般刚好始于冠状动脉开口上方，并可能延及整条主动脉，属于DeBakey分型中的Ⅰ型夹层或Dailey分型中的A型。大约10%的夹层始于左锁骨下动脉远侧(Ⅲ型或B型夹层)，但夹层很少仅限于腹主动脉。许多存在MFS和主动脉夹层的患者有夹层家族史。
心脏病—在MFS患者中常可以发现二尖瓣脱垂(MVP)；例如，在两项病例系列研究中分别有40%和54%的MFS患者存在MVP。然而，MVP在系统评分中只占1分，因为MVP是非特异性的表现，而且大多数MVP患者不存在MFS。MVP在MFS中的发生率随年龄增加，并且在女性中的发生率更高。还可能发生三尖瓣脱垂。
骨骼表现—MFS个体存在过度的长骨线性生长和关节松弛。MFS个体比根据其遗传学背景(除开FBN1突变)预测的身高更高，他们通常(但不一定)高于一般人群标准。
蜘蛛指(趾)—MFS患者通常具有蜘蛛指(趾)伴拇指征和腕征阳性。拇指征阳性是指：在有或没有患者或检查者的帮助下，患者完成最大程度拇指内收动作时，拇指整个远节指骨超出了紧握的拳头的尺侧缘。腕征阳性是指：在环绕对侧腕关节时，拇指末端覆盖到小指的整个指甲。如果拇指征和腕征均呈阳性，则可得3分；如果仅1项体征阳性则得1分。还可能出现广泛关节过度活动，从而产生与更常见的良性关节过度活动综合征相重叠的表现。
鸡胸畸形—鸡胸可得2分，因为鸡胸被认为对于MFS比漏斗胸或胸部不对称更具特异性；而漏斗胸或胸部不对称得1分[14]。
足后段外翻—足后段外翻则得2分。足后段外翻伴随有足前段外展和足中段降低，评估时应该从前面和后面来观察。扁平足(平足症)而无足后段外翻得1分。
异常的上部量/下部量比例和臂展/身高比例—MFS个体拥有相比于躯干长度不成比例的长肢体(肢体细长)，因此US/LS的比例减小，臂展/身高的比例增加。在确定US/LS比例过程中，下部量是指站立位时从耻骨联合顶端到地面的距离，而上部量是指身高减去下部量。异常US/LS比例和臂展/身高比例的阈值因年龄和族群不同有所差异。US/LS比例在成年白种人中小于0.85则为减小，而在成年黑人中为小于0.78。对于儿童，US/LS比例在0-5岁儿童中小于1则为减小，6-7岁为小于0.95，8-9岁为小于0.9，10岁以上为小于0.85。臂展/身高比例在成年白种人中大于1.05则为增加。脊柱侧凸可能人为影响身体测量值，从而影响这些比例。
脊柱侧凸和脊柱后凸—存在以下表现之一即可诊断脊柱侧凸：患者前屈时，左半胸和右半胸肋骨间的垂直差大于等于1.5cm。Cobb角至少20度(在脊柱前后位X线摄片上，沿脊柱侧凸的上末端椎体的上终板引一条直线，再沿脊柱侧凸的下末端椎体的下终板引另一条直线，这两条直线所成夹角即为Cobb角)。如果没有脊柱侧凸，当存在过大的胸腰部脊柱后凸弯曲时，脊柱后凸可得1分。
髋臼内陷症—髋臼内陷症可通过X线平片、CT或MRI诊断。骨盆前后位片显示髋臼向内超出髂坐线(Kohler线)3mm及以上时即可诊断。CT或MRI的诊断标准尚未如此准确界定，但包含髋臼水平的骨盆入口失去正常椭圆形状。
面部特征—如果存在以下5项面部特征中的至少3项，则系统评分可加上1分：长头(头指数降低或头部宽/长比降低)、眼球下陷、睑裂下斜、颧骨发育不良及颌后缩。
眼部异常—推荐所有MFS患者每年接受眼科评估。推荐视力突然改变的患者接受紧急评估。50%-80%的MFS患者存在晶状体异位。外部视诊眼睛发现虹膜震颤(虹膜随眼球运动而振动)现象时应怀疑晶状体异位。最大程度散瞳后通过裂隙灯检查有无晶状体异位，晶状体通常向上和向颞侧移位。出现晶状体异位的原因是失去了睫状小带的支持。
硬脊膜扩张—硬脊膜扩张是由硬脊膜和神经孔进行性扩张及椎骨侵蚀造成椎管扩大引起的。这种异常通常累及腰骶椎，在病例系列研究中使用CT和MR扫描分别发现63%和92%的MFS患者存在这种异常。
肺部病变—部分MFS患者会出现肺气肿改变，肺大疱主要出现在肺上叶，从而容易引起自发性气胸(该表现可以在系统评分中加2分)。
皮纹—如果萎缩纹与明显体重改变或妊娠无关，以及如果其出现在中背部、腰部、上臂、腋区或腿部等不常见部位，则萎缩纹的存在可在系统评分中加1分。
鉴别诊断中的其他疾病
先天性二叶式主动脉瓣畸形疾病伴相关主动脉疾病。主动脉扩张可能主要累及主动脉根部或升主动脉中段。
主动脉缩窄伴相关的升主动脉扩大
筛查亲属
年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国胸外科协会胸主动脉指南也包含了关于筛查亲属的推荐。存在与主动脉瘤和/或主动脉夹层相关的基因突变(如，FBN1、TGFBR1、TGFBR2、COL3A1、ACTA2、MYH11)患者的一级亲属应接受咨询和基因检测。检出基因突变者随后应接受主动脉影像学检查。
MFS个体的同胞发生MFS的风险取决于父亲或母亲是否患MFS。如果父亲或母亲存在MFS，则患者的同胞发生MFS的风险为50%。如果父母双方均无MFS，则患者的同胞发生MFS的风险远低于50%(因为先证者的突变可能是新生突变)，但其风险高于一般人群。
对于有主动脉瘤和/或主动脉夹层但无已知突变的患者，推荐其一级亲属接受主动脉影像学检查以识别无症状疾病者。如果发现1个或以上的一级亲属存在胸主动脉扩张、动脉瘤或夹层，则二级亲属随后接受主动脉影像学检查是合理的。
End
作者
方亮
编辑
罗宾
审校
郭震
往期推荐：右心衰竭的症状和管理心肺复苏——你一定要会的技能糖尿病合并严重冠心病该如何处理科室介绍医院是在我国著名心脏外科专家顾恺时倡议下建立，以治疗心胸疾病为医院，年3月研制出我国第一台国产鼓泡式人工心肺机，并由顾恺时主刀完成了我国第一例国产心肺机辅助的心脏外科直视手术，对我国心血管外科的发展产生了深远的影响。在我国最早被卫生部指定为全国心胸外科进修基地，迄今为全国培养的心胸外科医生超过千人。年成功完成上海第一例存活同种异体心脏原位移植手术。年，心脏大血管外科被正式授予国家级临床重点专科，目前已形成瓣膜外科、冠脉血管外科、微创外科、房颤心衰外科，小儿心脏外科和体外循环与生命辅助六大亚学科的规模，诊治范围全方位覆盖心脏大血管的各类疾病，手术成功率居全国领先水平，为来自全国各地的患者提供优质的服务。
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