上两次课程，主要讲述了主动脉夹层（AD）及其鉴别诊断。本次课程，*连*教授将介绍主动脉穿通性溃疡（PAU）和主动脉壁间血肿（IMH）等的影像诊断及鉴别诊断。
一、主动脉穿通性溃疡PAU是指主动脉壁粥样硬化斑块破裂，穿透内膜或内弹力板，侵及中膜，脱落后呈溃疡样改变。通常位于外膜下，常伴有周围血肿的形成。
1. 影像学表现
（1）造影显示为与主动脉同期显影的深大"龛影"，如左图。
（2）CT图像则表现为主动脉管腔的囊袋样突出，具有与主动脉管腔相同强度的对比剂强化，如右图。
（3）病灶周围多合并局限性壁间血肿。
点击图片查看大图
PAU的内膜和中膜均已破裂，仅剩外膜围绕着管腔呈突起样"龛影"，可表现为不同的形态，如下图。
点击图片查看大图
PAU可位于升主动脉、降主动脉等多处。左图显示，升主动脉处存在PAU（箭头所示），且患者同时伴有壁间血肿及胸腔积液。右图显示，降主动脉起始部伴较大PAU。
点击图片查看大图
2.鉴别诊断
（1）主动脉夹层
较大的囊袋状PAU轴位相常被误诊为AD。鉴别诊断时，可观察破口及管腔状况。PAU的内膜和中膜随已破裂，但无内膜破口、无游离内膜片、无真假两腔，病变局限，病灶与主动脉管腔强化程度一致。AD有近、远端破口及内移游离的内膜片，主动脉呈双腔结构（一般真腔小，假腔大），管腔强化程度不一致，病变范围较为广泛。有时PAU可进展为AD。
下图为同一例患者的CT（左）及三维重建图像（右）。此患者较易误诊为AD，箭头所示处极易误认为内膜片，实为主动脉壁。右图显示，主动脉壁内膜和中膜已破裂，外膜向外突出形成"龛影"。左图CT箭头所指实际是三维图像上的"龛影"。
点击图片查看大图
（2）假性动脉瘤
PAU可进展为假性动脉瘤，部分较大的PAU与假性动脉瘤较难鉴别。鉴别时，可观察是否仍存在主动脉壁外膜结构及血栓包绕。PAU内、中膜破裂，但外膜完整，无大量血栓包绕；而假性动脉瘤的内、中、外膜均已破裂，血液被血栓及周围组织包绕形成较大的瘤腔，破口较小，但无正常动脉壁结构，如下图。
点击图片查看大图
二、主动脉壁间血肿IMH是指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿，增厚的主动脉壁不与管腔相通，没有内膜撕裂或溃疡样病变。
1.影像学表现
IMH为主动脉壁的环形或新月形"增厚"（＞5mm）；血肿的CT值高于主动脉腔内密度，存在内膜钙化移位，但不游离；造影剂无法进入病变部位。如左图可见内膜钙化呈高亮白色，完整内膜钙化内移；右图增强后未见内膜破口，造影剂不进入血肿内。
点击图片查看大图
下图为同一患者的CT（左）与造影（右）图像。患者降主动脉壁增厚，无内膜破口，无造影剂进入，为IMH。
点击图片查看大图
2.鉴别诊断
（1）主动脉夹层
血肿位于中膜与外膜之间，无游离内膜片；主动脉壁呈环形或新月形增厚；无破口，主动脉腔内血流不灌注入病灶；增厚的动脉壁动态变化更显著。AD存在游离的内膜片；有内膜破口；主动脉分真假两腔结构，对比剂可由真腔经内膜破口进入假腔。
下图所示，左上图升主动脉处及右上图降主动脉处，主动脉壁均呈"新月形"增厚，无内膜片及破口，为IMH。下两图均具有内膜片结构，管腔分为真假两腔，为AD。
点击图片查看大图
下图所示患者较易诊断为IMH，此时可结合病史及其演变过程进行诊断。患者发病急促，经CT等诊断为B型主动脉夹层。经过降心率、降血压等治疗后，患者症状消失而自愈，近端破口闭合，假腔形成血栓。2年后复查CT示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。此种情况临床较为少见。
点击图片查看大图
（2）主动脉粥样硬化
IMH患者，主动脉瓣增厚（5mm）较为规则，内壁较光滑，病变连续，CT可见内膜钙化移位，临床多表现为急性主动脉综合征。主动脉粥样硬化较严重时，主动脉壁增厚，但不规则，增厚处有钙化斑块形成；内壁不光滑（充盈缺损、多发小溃疡）；病变不连续；无症状临床，可利用CT进行鉴别。
左图显示，管腔呈新月形增厚，内壁光滑，内膜钙化移位，为IMH。右图显示，管壁增厚不规则，增厚处可见钙化，有小溃疡形成，为动脉粥样硬化。
点击图片查看大图
3.临床转归
（1）IMH临床转归
①血肿吸收消失
初次CT显示，降主动脉处有IMH形成；3个月后复查显示，血肿基本吸收、消失，如下图。
点击图片查看大图
②血肿部分吸收，新发PAU
初次CT显示，患者血肿较厚，双侧胸腔积液；一个半月后，CT复查显示，血肿部分吸收，胸腔积液消失，但血肿处新发PAU，如下图。
点击图片查看大图
③血肿增厚
初次CT显示，患者伴单纯壁间血肿。随访10天后，CT复查显示，血肿增厚。
点击图片查看大图
（2）IMH合并PAU的转归
①无变化
CT显示，患者降主动脉起始处存在指状溃疡，主动脉壁偏心性"增厚"，IMH形成；半月后复查，溃疡和IMH均无明显变化。
点击图片查看大图
②主动脉破裂，PAU消失
CT显示，患者同时伴有IMH及PAU；保守治疗半月后复查显示，主动脉破裂，PAU消失。
点击图片查看大图
③主动脉破裂
IMH患者合并PAU，1个月后突发咳血，CT复查示主动脉破裂，故急诊行胸主动脉腔内支架修复术（TEVAR）进行治疗。
点击图片查看大图
目前，仍无法预测IMH的转化，更无法阻止其进一步恶化，进一步研究尚需进行。
三、外伤所致主动脉损伤主动脉受到撞击后，整个内脏会随之震荡，产生相应的移位，此时相对固定的动脉导管韧带附着处较易撕裂，造成主动脉损伤，也称减震伤。
下图所示为车祸导致的主动脉夹层，右图可见多处肋骨骨折。
点击图片查看大图
此外，对于外伤性主动脉损伤患者，影像学表现较患者的实际症状轻。影像学表现较轻时主动脉损伤已很重，一旦发现蛛丝马迹必须紧急处理以挽救患者生命。
要点总结：1．PAU为主动脉管腔囊袋样突出或深大"龛影"。
2．PAD及IMH均无破口、内膜片，但AD有上述结构。
3．PAU外膜完整，无血栓等包饶；而假性动脉瘤已破裂，有血栓及周围组织包饶。
4．IMH时，主动脉壁增厚规则，内壁较光滑，有临床表现；主动脉粥样硬化时，主动脉壁不规则增厚，内壁不光滑，无临床症状。可利用CT进行鉴别。
5．目前尚无法预测IMH转归，仍需进一步研究证实。
6．外伤性主动脉损伤的影像学表现较临床症状轻，一旦发现蛛丝马迹应立即采取措施。
下期预告：细说主动脉缩窄诊疗
点击观看往期课程：
第一讲：主动脉夹层的影像诊断
第二讲：急性主动脉夹层的鉴别诊断
心在线原创，欢迎转发，谢绝转载，保护版权，违者必究。
心在线专业平台专家打造编辑郭雪梅岑聪┆视频陈静┆美编柴明霞┆制版郭文强↓↓↓点击下方"阅读原文"，进入