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降压同时增加脑血流量，尼卡地平是高血压脑病的优选用药。根据美国全国住院病人样本数据库数据：全美每20个发生高血压急症的患者中就有3人表现为高血压脑病[1]。高血压脑病不仅是高血压急症患者靶器官损伤的主要表现，高血压急症所致的颅内压升高也与高血压脑病的不良预后密切相关。面对高血压急症和高血压脑病，我们应当如何合理治疗以帮助患者获得更好的神经和生活质量预后呢？在3月3日的青年演说家中，来自温州医院神经外科的熊叶教授从一个真实却预后不良的病例入手，从教训中与我们探讨了蛛网膜下腔出血的的治疗策略。一同参与本次直播的还有医院（青岛院区）神经外科专家王志刚教授以及来自上海交通大学医医院神经外科专家冯东福教授。让我们从一个病例说起简要病史
患者女，51岁。因“突发头痛伴呕吐12小时”入院。患者既往有高血压病4年，11年前性剖腹产手术，2年前行右甲腺叶+左甲肿块切除术。查体：神志清，颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，向各方向运动正常，鼻唇沟尚对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力两侧对称，Kernig征（+），双侧病理征阴性；血压：/mmHg。辅助检查：-01-28我院头胸CT及头颅CTA示：蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤，右肺上叶微小钙化灶、两肺少许炎性纤维灶。至此，患者诊断为：蛛网膜下腔出血（前交通动脉瘤破裂出血），高血压脑病，高血压急症（3级，很高危）。考虑到患者目前处于高血压急症状态且有蛛网膜下腔出血情况，密切生命体征监测同时予以乌拉地尔mg+NS25ml降血压治疗；甘露醇针mlivgttq8h脱水降颅压；尼莫地平针50mliv-vpwc4-6ml/h；丙戊酸钠针mgiv-vpwc2-4ml/h；护胃及补液等对症支持治疗。但在后续监测中发现患者血压控制不佳，于是停用乌拉地尔考虑换药。由于尼卡地平在降压同时具有扩张冠状动脉、椎动脉、肾动脉作用。且在ESC/ESH高血压指南中已经被推荐为高血压急症/高血压脑病的一线方案。此时决定换用尼卡地平30mg+NS20ml。积极降压不仅可以稳定患者生命体征，还为手术提供了安全性前提。图1：患者术前CT及CTA，可见前交叉动脉瘤图2：患者术前双侧颈总动脉造影（动脉瘤位于右侧颈总动脉）图3：术中弹簧圈释放后即刻情况与家属沟通病情后，决定采取神经介入的方式实施动脉瘤栓塞术。手术中患者常规肝素化，释放支架前给予替罗非班8ml，术后替罗非班3ml/h维持，术后当晚给予阿司匹林mg+氯吡格雷75mg，替罗非班术后连续使用16小时停用。术后维持原有降压方案，予以尼卡地平30mg+NS20ml降血压治疗；维持甘露醇针mlivgttq8h脱水降颅压；尼莫地平针50mliv-vpwc4-6ml/h；丙戊酸钠针mgiv-vpwc2-4ml/h；护胃及补液等对症支持治疗。病情变化及转归术后第一天复查CT。患者神志清，诉有头痛，较前无明显加重。图4：术后第一天CT影像图5：术后第一日血栓弹力图情况术后第一天晚上患者诉头痛较前加剧且出现左下肢乏力。值班医生查房：患者神志清，床旁测肌力患者左侧肢体肌力4级。立即行急诊CT，发现再次出血。由于此前患者维持抗板治疗，考虑出血风险大，且血肿面积尚小，予以保守治疗。图6：术后第一日晚急诊CT图像术后第二天患者头痛状况加剧，CT显示出血范围较前日增加，血栓弹力图结果示血小板总体功能较前日增强。·图7：术后第二日CT图像，可见出血范围较前日扩大图8：术后第二日血栓弹力图，可见ADP通路明显抑制此时患者处于浅昏迷状态，GCS评分7分，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5.0mm、对光反射消失，右侧直径约3.0mm、对光反射灵敏，刺痛左侧未见明显活动、右侧肢体刺痛定位，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。血肿当前，手术是唯一选择，但患者的出血风险同样存在。征求家属意见并再三权衡后决定为这位患者实施小骨窗下血肿清除术。术中出血严重，止血困难。反复速即纱明胶海绵止血勉强止血成功。图9：第二次术后第一天上午头颅CT影像，可见术野依然有渗血第二次术后第一天上午CT发现患者术野依然存在渗血。患者一般情况尚可，遂予以内科保守治疗。第二天凌晨，患者突然出现双侧瞳孔散大，急查CT图像如下。图10：第二次术后第二天凌晨头颅CT影像此时患者病情恶化，于是告知患者家属病情并建议进一步行去骨瓣减压术。但考虑到预后多半不良，患者家属拒绝并要求自动出院。出院时神志深昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔散大，直径6.0mm、对光反射消失，四肢未见明显活动。TIME互动时间这个病例最终以失败收场，两位专家也对病例进行了分析与回顾。王志刚主任医院（青岛院区）神经外科在应用双抗后发现右枕叶出血之时，有条件可以考虑导航下或影像学辅助的穿刺处理。这将会将最大可能地降低出血和渗血风险。若穿刺无法解决可以转开放处理。在围术期管理上，甘露醇剂量稍显不足，但血压管理到位。尼卡地平用药在降压同时可以保证灌注、预防血管痉挛。冯东福主任医师上海交通大学医医院神经外科动脉瘤栓塞处理是正确的，从术后效果来看这一步操作也是成功的。手术后出血部位为左枕叶，因此考虑和抗板药物应用相关。在占位效应并不明显的且抗板药物应用的状态下，穿刺处理结局可能会更加理想。二次手术后患者脑组织肿胀明显，虽然没有明显中线移位，但脑沟回已经基本消失，加之脑组织密度均匀下降。考虑这是因为严重血管痉挛所引起的缺血。成功的救治固然是医患双方都期待的，但失败的记忆和经验仍然值得铭记并从中学习和反思，希望本期青年演说家也能给正在阅读本文的你带来一些临床决策方面的帮助。参考文献：[1]PolgreenLA.etal.Hypertension.;65(5):2-7.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇