DongzeLi,etal.FalseLumenStatusinPatientsWithAcuteAorticDissection:ASystematicReviewandMeta-Analysis.JournaloftheAmericanHeartAssociation
摘要目的：
急性主动脉夹层(AAD)假腔状态与不良预后之间的长期相关性尚不清楚。这项系统回顾和荟萃分析调查了假腔状态是否预示着AAD患者长期存活率较低。
方法和结果：
该meta分析纳入了11项队列研究(名参与者)，这些研究探讨假腔状态与AAD长期结局(1年)之间的关系。根据假腔状态，所有研究都报告了长期结果的多变量调整风险比(HRs)。我们使用genericinverse-variance和随机效应模型计算和加权死亡率和主动脉事件的HR。A型(HR，1.71；95%CI，1.16~2.52；P=0.)和B型(HR，2.79，95%CI，1.8~4.32；P0.)的远期死亡率与残存未闭假腔有关。假腔未闭者主动脉事件发生的危险性增加(HR，5.43；95%CI，2.95~9.99；P0.)。部分假腔血栓形成与B型AAD的长期死亡率独立相关(HR，2.24；95%CI，1.37~3.65；P=0.)。在A型患者中未观察到这种关联(HR，1.75；95%CI，0.88-3.45；P=0.)。
结论：
假腔状态影响AAD的晚期预后。假腔未闭与AAD长期存活率差独立相关。然而，只有部分假腔血栓形成的B型AAD患者的晚期死亡风险增加。
讨论人们对假腔状态与AAD预后不良风险之间的关系的兴趣迅速增长。我们对11项队列研究的荟萃分析提供的证据表明，与假腔完全血栓形成相比，A型和B型AAD的假腔未闭与长期死亡率和主动脉事件的风险增加显著且独立相关。此外，与完全开放的假腔相比，假腔的部分血栓形成似乎是B型AAD长期死亡率的独立预测因子；在A型病例中没有观察到这种关联。
几项研究已经调查了假腔未闭和AAD的长期结果之间的关系。一项大型前瞻性队列6.8年随访的研究表明，术前假腔未闭影响A型AAD患者结果，存活率降低(HR，1.7；P=0.)，主动脉远端事件数增加(HR，4.11；p=0.)。另外3项小样本量观察性研究显示，在B型AAD中，未闭假腔的存在与长期死亡率和主动脉事件之间存在独立关联。然而，1项回顾性队列研究表明，对于A型病例，术后假腔未闭与5年死亡率独立相关，而术前假腔未闭不是死亡率的预测因素。术后假腔未闭可能是一个相对更好的预测长期结果的指标。
在A型AAD，IRAD的数据报告说，总的5年存活率和主要不良事件的发生率不受假腔血栓的影响(使用log-ranking检验)。另外两项研究，都有相对较小的样本量，表明在调整混杂因素后，相比于完全开放的假腔，部分假腔的存在是长期死亡率的独立预测因子。我们的荟萃分析表明，部分假腔血栓的存在并不能预测更大的风险。然而，在样本量，随访5年的亚洲研究亚组中，部分假腔血栓形成是A型病例长期存活率较低的独立预测因子。对于B型AAD，IRAD数据和我们的荟萃分析都表明，与完全开放相比，假腔部分血栓形成是B型患者出院后长期死亡率的重要独立预测因子。相反，另外两项研究表明假腔状态不影响B型AAD的长期死亡率。由于纳入研究的数量相对较少，这些研究的统计效能有限。进一步的精心设计的试验是有必要的。
假腔状态和不良存活率之间的关联的潜在机制仍不确定。已经提出了几个可能的促成因素。假腔的完全血栓形成一直被认为是主动脉夹层后愈合的先决条件，因为假腔的流动和加压被认为是导致晚期扩张和破裂的原因。因此，假腔完全血栓形成的患者在随访期间存活率有望提高。未闭的假腔可以通过近端的原发破口来灌注，并通过远端的再次撕裂来减压。随后，在最极端的情况下，部分血栓形成可以阻塞这些远端撕裂，阻碍流出，并导致盲囊。假腔内压力的增加将导致壁张力增加，并增加动脉瘤扩张、再夹层和破裂的风险；因此，这些患者的死亡率预计会增加。此外，血流动力学改变与AAD的进展相关。已经观察到假腔血栓与低速和复杂血流区域相关，但似乎对主动脉扩张没有保护作用。已知这种类型的血流会导致血液淤积和内皮激活，引发血栓形成。四维血流-心脏磁共振能够准确地评估低速血流，从而可以将其与假性血栓相鉴别。此外，血流定量和速度图可以显示部分血栓形成的假腔内的双向血流。这种湍流或螺旋流动可导致主动脉壁切应力，这可能与动脉瘤样扩张或撕裂的风险增加有关。因此，AAD患者假腔的部分血栓形成可能反映了存在多种危险因素的临床背景。
开放式AAD修补术和动脉瘤腔内修补术的目的是预防致命并发症，切除原发破口，并将血流重新引导到真腔。切除原发破口和主动脉重建将改变通过假腔的血流，因为假腔的血栓形成被促进。因此，术后假腔状态可能会改变。经过初步修复后，多达79%的A型夹层AAD患者的远端假腔仍然通畅。在本研究中，对于B型AAD，观察到部分假腔血栓形成与晚期死亡率的增加有关；然而，在A型病例中没有观察到这种关联。接受支架治疗的B型AAD患者可能会出现假腔的部分血栓形成：胸腔假腔沿支架完全血栓形成，但腹部假腔仍然开放。因此，在使用支架治疗B型AAD时，应保留支架锚定区，以防止主动脉远端动脉瘤样扩张或撕裂。切除原发破口和主动脉重建也会改变假腔内的血流，并可能促进血栓形成。因此，在A型修复术中应进行扩大的弓部切除，以便保留近端涤纶或支架植入区，以应对主动脉远端有明显动脉瘤样扩张的病例。Song等人发现，手术范围是假腔开放和部分血栓形成的唯一危险因素。此外，在他们的研究中，与半弓置换术相比，全弓置换术在胸主动脉近端降主动脉水平部分血栓形成的发生率较低，并且在主动脉扩大和主动脉再介入方面显示出有利的结果。虽然目前尚不清楚扩大弓部切除是否能提高晚期存活率，但我们认为，早期修复过程中的手术范围是A型主动脉切除术后主动脉远端自然病史的决定因素。
在研究A型AAD患者部分假腔血栓形成和长期存活率的研究中观察到明显的异质性。亚组分析显示，1项样本量相对较大的研究导致了观察到的异质性。在本研究的患者中，部分假腔血栓形成组和完全假腔血栓形成组较小，分别只有16%和4.6%的患者有部分假腔血栓形成和完全假腔血栓形成。由于患者数量较少，在这项研究中，与部分血栓形成组进行调整后的比较缺乏统计学上的说服力。
这项研究有几个局限性。首先，荟萃分析纳入了数量有限的合格研究，这使得检测与A型AAD患者部分假腔血栓形成和不良预后之间的相关性相关的研究之间的异质性变得更加困难。根据影响因素，亚组分析包括不同的组，由于研究数量有限，这些分析缺乏统计效能。其次，一些未经混杂因素调整的研究被排除在荟萃分析之外，这可能引入了偏倚。第三，一些研究报告了全因死亡率，但没有提供与AAD相关的长期死亡率。因此，考虑到合并的HR为阴性，原始信息的缺乏可能导致高估了完全血栓形成组和完全未闭假腔组的心血管死亡比例。第四，我们的结果与时间有内在联系，预计死亡率会随着随访时间的不同而变化。因此，这项研究中观察到的结果可能会受到纳入研究没有统一的随访时间的事实的限制。
译者：吴进林
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery