作者：蒋京*、卿洪琨、张小明、张学民、李伟、沈晨阳、李清乐、焦洋
单位：医院血管外科
［摘要］
目的：比较经皮穿刺与传统股动脉切开行主动脉瘤腔内修复术（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）的临床资料，评估预置缝合线技术（ｐｒｅｃｌｏｓｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）的安全性与可行性。
方法：回顾性分析２０１１年１２月至２０１４年１１月于医院行ＥＶＡＲ手术的８１例主动脉瘤患者的临床资料。患者术前ＣＴ显示存在肾下腹主动脉瘤或降主动脉真性动脉瘤，瘤体最大直径＞４．５ｃｍ，达到手术治疗指征，且双侧股动脉、髂动脉条件良好，管腔无中重度狭窄，股动脉前壁无严重钙化，既可行经皮穿刺主动脉瘤腔内修复术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＰＥＶＡＲ），也可行传统切开主动脉瘤腔内修复术（ｏｐｅｎｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＯＥＶＡＲ），根据患者对手术切口意向分为ＰＥＶＡＲ组与ＯＥＶＡＲ组。收集患者的一般情况、手术时间、术中出血量、技术成功率、术后住院时间、切口并发症等数据，所得结果进行统计学分析。
结果：ＰＥＶＡＲ组共４４例患者７８处股动脉切口，ＯＥＶＡＲ组共３７例患者６５处股动脉切口。两组患者在年龄、性别、体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、伴随疾病、平均植入支架数量、支架输送系统外径等方面差异无统计学意义。ＰＥＶＡＲ组手术时间明显少于ＯＥＶＡＲ组［（１１９．１±１０２．０）ｍｉｎｖｓ．（１６３．６±６１．９）ｍｉｎ，Ｐ＝０．０２５］，术中出血量少于ＯＥＶＡＲ组［（６４．７±９７．０）ｍＬｖｓ．（９８．６±８８．３）ｍＬ］，但两组差异无统计学意义（Ｐ＝０．１０６）；两组技术成功率（９４．９％ｖｓ．９５．４％，Ｐ＝１．０００）差异无统计学意义；ＰＥＶＡＲ组术后平均住院时间比ＯＥＶＡＲ组明显缩短［（７．８±２．８）ｄｖｓ．（１２．３±７．２）ｄ，Ｐ＜０．００１］；ＰＥＶＡＲ组术后２处切口出现皮下血肿，ＯＥＶＡＲ组术后出现７处切口并发症，其中３处淋巴漏，３处入路动脉狭窄导致的下肢缺血，１处皮下血肿，ＯＥＶＡＲ组切口并发症发生率较ＰＥＶＡＲ组多（２．６％ｖｓ．１０．８％），但两组间差异无统计学意义（Ｐ＝０．０７９）。
结论：采用预置缝合线技术经皮穿刺途径完成ＥＶＡＲ安全有效，与传统股动脉切开相比，其可以缩短手术时间和术后住院时间。
主动脉瘤腔内修复术（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）是治疗主动脉疾病的首选方法，手术使用的覆膜支架输送系统外径较粗（１４～２７Ｆ，１Ｆ＝０．３３ｍｍ），需外科切开显露股动脉才能完成。随着血管闭合装置（ｖａｓｃｕｌａｒｃｌｏｓｕｒｅｄｅｖｉｃｅ，ＶＣＤ）的发明及改进，近些年有学者提出应用预置缝合线技术（ｐｒｅｃｌｏｓｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）完成经皮穿刺主动脉瘤腔内修复术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＰＥＶＡＲ），即主动脉支架植入及股动脉穿刺点止血全部经皮穿刺完成，较传统股动脉切开主动脉瘤腔内修复术（ｏｐｅｎｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＯＥＶＡＲ）更加微创。医院自２０１１年起应用ＰＥＶＡＲ治疗主动脉瘤，效果良好，并与ＯＥＶＡＲ进行对照，现将结果总结如下。
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资料与方法
１.１研究对象入选标准：
选取２０１１年１２月至２０１４年１１月于医院拟行ＥＶＡＲ的胸主动脉瘤或腹主动脉瘤患者，术前ＣＴ血管造影（ＣＴａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）显示存在肾下腹主动脉瘤或降主动脉真性动脉瘤，瘤体最大直径＞４.５ｃｍ，达到手术指征，且双侧股动脉、髂动脉条件良好，管腔无中重度狭窄，股动脉前壁无严重钙化，既可行ＰＥＶＡＲ也可行ＯＥＶＡＲ。依据患者对切口的要求和经济情况自愿选择进入ＰＥＶＡＲ组与ＯＥＶＡＲ组（经皮穿刺失败中转切开者仍归为ＰＥＶＡＲ组），所有患者均签署知情同意书。排除标准：（１）主动脉夹层或溃疡患者：夹层与真性动脉瘤病程不同，治疗难度不同，术后转归也不同，为使病例具有同质性，将此类患者排除；（２）胸主动脉缩窄、腹主动脉狭窄及髂动脉闭塞等动脉狭窄性疾病患者；（３）一侧穿刺点使用预置缝合线技术，另一侧行腹股沟切开的患者。
１.２方法
１.２.１器械类型
ＥＶＡＲ术中使用覆膜支架系统包括胸主动脉瘤输送系统外径２２～２７Ｆ，腹主动脉瘤外径１８～２３Ｆ，髂支外径１４～１８Ｆ。ＰＥＶＡＲ组采用的血管缝合器，其外径为６Ｆ，通过０．０３５英寸（１英寸＝２５．４ｍｍ）导丝进行操作。
１.２.２手术方法
ＰＥＶＡＲ组患者行股动脉穿刺置入直径６Ｆ的血管鞘，造影确认穿刺点位于股总动脉前壁且距离股动脉分叉＞１．０ｃｍ，股总动脉前壁无严重钙化且管腔内径＞７ｍｍ。用２枚血管缝合器，向内、外侧分别旋转４５°，预置两条缝线，交换工作鞘管，收紧缝线控制出血，后进行ＥＶＡＲ操作。操作结束后保留软导丝，拔除鞘管，将预置缝线收紧后嘱患者咳嗽，观察穿刺点有无渗血，止血满意便撤出导丝，用可吸收线皮内缝合皮肤１～２针。若穿刺点仍有搏动性出血，可加用缝合器进行补救止血，仍无效者便重新置入粗血管鞘控制出血后，紧急行腹股沟切开股动脉缝合修补。ＯＥＶＡＲ组患者于腹股沟区做纵行切口长约５～８ｃｍ，逐层分离显露股总动脉，近远端套带控制，纵向切开股总动脉前壁，置入覆膜支架输送系统行ＥＶＡＲ操作。完成操作后撤出输送系统，暂时阻断股总动脉近、远端血流，用５-０滑线连续缝合股动脉切口，后常规逐层缝合腹股沟区切口。
１.２.３统计数据
统计两组患者的基线资料，主要包括年龄、性别、体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、伴随疾病、麻醉方式、平均植入支架数量、支架输送系统外径等；统计两组技术成功率、手术时间、出血量、术后住院时间和切口并发症。ＰＥＶＡＲ组技术成功指完全应用血管缝合器完成ＥＶＡＲ，穿刺点无中转切开（使用２枚或２枚以上血管缝合器均算成功）及术后住院期间无再次介入或外科干预；ＯＥＶＡＲ组技术成功指顺利缝合股动脉及腹股沟切口，术后住院期间无再次介入或外科干预。本研究中手术时间指术者从穿刺股动脉或切开腹股沟至腹股沟切口缝合完毕并以无菌敷料包扎好的时间，麻醉用时不计算在内。切口并发症定义为术后发生的任何与动脉入路相关的并发症，包括皮下血肿、切口感染、淋巴漏及操作引起的股动脉狭窄导致下肢缺血。
１.２.４随访
术后１、６、１２个月及随后每年进行电话或门诊随访，行ＣＴＡ和多普勒超声检查，了解有无上述切口并发症的发生。
１.３统计学分析
计量资料记录为均数±标准差，计数资料记录为百分比，患者基线资料、手术时间、术中出血量、术后住院时间等采用患者数进行统计，技术成功率、切口并发症等以股动脉切口数进行统计。本研究使用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件，计数资料用卡方检验，计量资料用ｔ检验（当有理论值＜５时，采用Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法）。
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结果
２.１基线资料
ＰＥＶＡＲ组共入选４４例患者，７８处股动脉切口，其中１０例单侧（２２．７％），３４例双侧（７７．３％）；ＯＥＶＡＲ组共入选３７例患者，６５处股动脉切口，其中９例单侧（２４．３％），２８例双侧（７５．７％）。两组在年龄、性别、ＢＭＩ、动脉瘤类型及伴随疾病等方面差异没有统计学意义（表１）；两组患者在平均植入支架数量、支架输送系统外径等方面差异也无统计学意义，只是ＰＥＶＡＲ组大多采用局部浸润麻醉（表２）。
２.２手术时间、出血量及术后住院时间
ＰＥＶＡＲ组的平均手术时间较ＯＥＶＡＲ组缩短，术中平均出血量也减少，但两组差异无统计学意义；ＰＥＶＡＲ组术后住院时间较ＯＥＶＡＲ组明显缩短（Ｐ＜０．００１，表３）。
２.３技术成功率和切口并发症
ＰＥＶＡＲ组７４处股动脉（９４．９％）获得成功止血，其中７０处使用２枚血管缝合器，３处用３枚缝合器，１处用４枚缝合器，共使用１５３枚。４处股动脉入路因使用血管缝合器止血失败中转切开缝合，其中２处因预置缝合线套住脂肪，线结无法收紧致止血不满意，１处因穿刺点过低，１处因操作失误将预置线结破坏。ＯＥＶＡＲ组６５处股动脉切口，３处因术后腹股沟区出血予以二次清创止血，技术成功率９５．４％（表４）。
ＰＥＶＡＲ组２处腹股沟区域发现皮下血肿，后自行吸收，未见出血、假性动脉瘤、淋巴漏、血栓形成、股动脉严重狭窄等并发症。ＯＥＶＡＲ组出现１处切口皮下血肿，３处淋巴漏，均保守治疗后愈合。所有患者均获随访，随访时间１～３６个月，平均（１２±５）个月。半年随访时发现ＯＥＶＡＲ组有３处股动脉狭窄导致的下肢缺血，二次干预后症状缓解。ＯＥＶＡＲ组切口并发症发生率较ＰＥＶＡＲ组多，但两组间差异无统计学意义。
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讨论
１９９９年Ｈａｓｓ等［１］报道应用预置缝合线技术行ＥＶＡＲ，ＰＥＶＡＲ相关研究至今方兴未艾，大多数学者认为ＰＥＶＡＲ是安全可行的［２－１１］。有部分报道还将其与ＯＥＶＡＲ进行比较，提示其在手术时间、住院时间及并发症发生率上可能优于ＯＥＶＡＲ［４，１２－１５］。
３.１手术时间
使用预置缝合线技术，操作步骤均可在数分钟内完成，而腹股沟切开显露股动脉加上支架植入后逐层缝合股动脉、皮下组织及皮肤，所需时间明显增加。Ｔｒａｕｌ等［１０］和Ｊｅａｎ-Ｂａｐｔｉｓｔｅ等［１２］的研究显示两种方法手术时间差异没有统计学意义，而大多数学者的数据显示ＰＥＶＡＲ能明显缩短手术时间，Ｔｏｒｓｅｌｌｏ等［１５］的研究中ＰＥＶＡＲ组平均手术时间明显短于ＯＥＶＡＲ组［（８６．７±２７）ｍｉｎｖｓ．（１０７．８±３８．５）ｍｉｎ，Ｐ＜０．０５］；Ｍｏｒａｓｃｈ等［１６］报道单中心对照研究结果显示，ＰＥＶＡＲ组平均用时１３９ｍｉｎ，而ＯＥＶＡＲ组为１６９ｍｉｎ。本研究所统计的手术时间是指术者从穿刺股动脉或切开腹股沟至腹股沟切口缝合完毕并以无菌敷料包扎好的时间，麻醉用时并不计算在内，以除外麻醉方法的影响。事实上，ＰＥＶＡＲ组更多地采用局部浸润麻醉，节约了静脉复合麻醉诱导及苏醒所需时间，这样更缩短了患者的整体手术所需时间。
３.２术中出血
应用预置缝合线技术可以避免腹股沟切口，无需暴露股动脉，理论上能减少术中出血，但只有少数学者统计了这一指标。Ｔｏｒｓｅｌｌｏ等［１５］的研究提示两组在术后血红蛋白下降程度方面差异无统计学意义，Ｍｏｒａｓｃｈ等［１６］则比较了两组需要输血的概率，差异也无统计学意义。国内卫任等［１７］报道，无论胸主动脉瘤、腹主动脉瘤或是主动脉夹层患者，ＰＥＶＡＲ组的出血量均明显少于ＯＥＶＡＲ组。
３.３技术成功率
大部分学者将预置缝合线技术成功定义为使用缝合器顺利缝合股动脉穿刺点获得止血，无需中转腹股沟切开，而有学者认为还需包括术后３０ｄ内未发生需要药物或手术干预的并发症［１２，１８］。Ｍａｌｋａｗｉ等［１９］系统回顾了２２篇ＰＥＶＡＲ研究文献，技术成功率在６５％～１００％，汇总成功率约为９２％。本研究中ＰＥＶＡＲ组失败的４处动脉入路，２处因预置缝合线内套住脂肪致止血不满意，１处因穿刺点过低，提醒术者术前务必仔细评估入路动脉影像学资料，预置缝合线前应充分扩张皮下组织。另有１处因操作失误将预置线结破坏，告诫我们术中谨慎操作的重要性。
３.４术后住院时间
ＰＥＶＡＲ创伤小，恢复快，不仅提高了患者的生活质量，也节约了医疗资源。多数学者认为ＰＥＶＡＲ可减少术后住院天数［６，１２，１６］，更有学者尝试门诊行ＰＥＶＡＲ，术后观察２ｈ，若顺利排便且行走无困难便可回家［９，２０］。医院ＯＥＶＡＲ组患者多数会等待腹股沟伤口拆线后才出院，而ＰＥＶＡＲ组穿刺切口以可吸收线皮内缝合１～２针，无需拆线，恢复快，所以术后住院时间明显缩短。
３.５并发症
与ＯＥＶＡＲ相似，ＰＥＶＡＲ常见的切口并发症也包括出血、血肿、假性动脉瘤、感染以及远端动脉栓塞等。因为ＰＥＶＡＲ无需腹股沟切开，减少甚至避免了淋巴漏、伤口愈合不良、神经损伤等并发症。在早期的报道中，ＰＥＶＡＲ的切口并发症发生率与ＯＥＶＡＲ接近甚至更高，但随着介入器械的更新和术者经验的积累，ＰＥＶＡＲ切口并发症持续降低，已明显低于ＯＥＶＡＲ［２，６，１２，１５－１６］。综上所述，本研究的结果进一步验证了ＰＥＶＡＲ的安全性和有效性，与ＯＥＶＡＲ相比，有微创、缩短手术时间、减少住院天数、并发症少等优势，其将逐步成为主动脉疾病腔内治疗的常规操作，但ＰＥＶＡＲ仍有一定的失败率，术前仔细评估影像学资料至关重要，术者还需要积累一定的操作经验。
原文来源：《北京大学学报（医学版）》
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