■前言
颅内动脉瘤破裂是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，致死致残率非常高。使用血流导向装置治疗颅内动脉瘤已经成为目前临床的热点。然后，在使用血流导向装置过程中，存在到位困难的问题，特别是对于血管迂曲的病变，对于导管的支撑性有更高的要求。
Tethys?中间导引导管作为国产中间导管中的翘楚，可以提供更强的支撑性，更好地协助支架微导管到达更远端，因此适合在血流导向装置治疗颅内动脉瘤手术中推广使用。
本期嘉介医院李立、邵秋季教授，以Tethys?中间导引导管为例，展示加奇Tethys?中间导引导管应用于血流导向装置治疗颅内多发串联动脉瘤一例，精彩不容错过。
病史简介患者基本信息
女性，56岁
简要病史
以“头痛半月，加重2天”为主诉入院。
入院查体情况
发现高血压3年，入院后神经系统查体阴性。术前影像学检查结果
术前DSA发现右侧颈内动脉眼动脉段串联动脉瘤。动脉瘤瘤腔大小分别为8.80mm×7.74mm和1.80mm×1.63mm,其中大瘤瘤颈5.77mm。颈动脉路径严重迂曲，颅外段呈“S”型。
治疗经过术前讨论①患者有头痛症状，进行性加重，发现颅内串联动脉瘤，其中一瘤体最大径＞5mm。多发动脉瘤是临床预后不良的独立危险因素，手术适应症明确。考虑到颈内动脉眼段动脉瘤解剖位置的特殊性，传统外科夹闭手术创伤大，患者及家属拒绝行开颅治疗。②因此，准备采用血管内介入治疗的方式。串联动脉瘤很多情况下被认为可能是一段载瘤血管发育异常，采用血流导向装置治疗有一定优势。患者最近头痛症状有所加重，且大瘤形态欠规则，同期准备对大瘤瘤腔使用弹簧圈疏松填塞，以加速瘤腔内血栓形成，促进动脉瘤更早愈合。术中涉及介入器械选择8F鞘
NeuronMAX6F0.
VTK导管
6FTethys?cm中间导引导管
Synchro-2微导丝
XT-27支架导管
PipelineFlex血流导向装置
Echelon-10微导管
Axium?弹簧圈
手术过程1NeuronMax导管置于右侧颈内动脉起始段，泥鳅导丝配合6FTethys?cm中间导引导管顺利通过颈内动脉迂曲段，头端置于海绵窦段。
2精确测量预锚定区及载瘤段血管直径后，选用4.25mm×25mmPED。缓慢打开支架头端并回撤支架系统。回撤定位过程中，6FTethys?cm中间导引导管可以提供足够的支撑力，保持系统稳定。
3支架部分释放后，引入Echelon-10微导管置于大瘤瘤腔内，分别填入8mm×30cm及6mm×20cm两枚弹簧圈，后撤出栓塞微导管。借助Tethys?cm中间导引导提供的强支撑性，使得PED在整个弹簧圈填塞过程中没有发生移位现象。
4继续释放PED，过弯处支架导管向血管小弯侧减张，推拉结合，保证支架贴壁良好。
术后即刻影像及患者术后情况密网支架贴壁良好，大瘤瘤腔内造影剂明显滞留，颅内血管显影良好。VasoCT评估支架打开贴壁情况。病例总结
1
颅内多发串联动脉瘤是指同一根血管上同时存在2个或2个以上的动脉瘤，其中以前循环更为常见，很多情况下被认为可能与载瘤血管发育异常有关。颅内串联动脉瘤一般需要手术干预，因为发育异常的载瘤动脉不仅可能使现有的动脉瘤逐渐生长进而破裂，而且可能会导致新发动脉瘤的形成。传统支架结合弹簧圈栓塞的技术需在多个方向分别做到合适的微导管塑形，并进行多次栓塞操作。对于宽颈动脉瘤一般需要支架部分释放再逐一填塞，技术要求较高。近年来血流导向装置（flowdiverter,FD）的应用使得颅内动脉瘤的治疗理念由瘤囊内介入栓塞向载瘤动脉重建转变。
因此，使用FD治疗这种多发的串联动脉瘤，可通过密网支架的血流导向作用对载瘤段血管进行修复。单枚FD覆盖多个动脉瘤，技术操作明显简化，动脉瘤具有很高的闭塞率及极低的复发率，整体性价较高。
2
除正常血管解剖走行外，颈内动脉可出现“Z”形、“S”形或“螺旋”样的严重迂曲。路径严重迂曲一定程度上会影响神经介入操作的安全性。动脉瘤填塞或支架释放时一般需要导引导管到达尽可能高的位置以提供稳定支撑，尤其释放密网支架或其它编织型支架时对支撑平台的稳定性要求更高。而传统的指引导管越过迂曲段时容易引起血管夹层或血管痉挛影响下一步的操作。因此，使用管体柔软、通过性好的中间导管跨越迂曲段血管到达更远端位置就非常必要。3
以该病例操作可见，6FTethys?cm中间导引导管具有很好的顺应性，可轻松跨越严重迂曲血管，安全到达颅内血管；0.英寸的大管腔可兼容多导管系统操作。对于严重迂曲血管，除使用泥鳅导丝外，微导丝结合支架导管同轴输送中间导管也较为常用，必要时也可使用球囊、取栓支架等上行。同样，中间导管也需要良好的近端支撑，目前常使用的支撑系统有6F长鞘、8F指引导管及NeuronMAX导管等。
术者简介李立
医院
副主任医师，医学博士。目前专注于颅内动脉瘤的血管内治疗。“中国颅内动脉瘤计划”特聘讲师，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员，中国卒中学会神经介入委员会青年委员，医院协会脑血管病专业委员会青年委员，河南省医师协会神经介入专业委员会委员兼秘书，河南省医师协会神经介入专业青年委员会副主任委员，河南省医学科普学会神经外科及脑血管病专业委员会常务委员，河南省介入技术专家管理委员会秘书。出版专著2部，发表SCI及中华核心杂志论文20余篇。主持河南省科技攻关项目课题1项，参与十三五国家重点研发计划1项，获得河南省科技进步奖二等奖1项，河南省科技进步奖三等奖2项。邵秋季
医院
主治医师，医学博士。目前主要从事各种脑血管病的微创介入治疗。河南省医师协会神经介入分会青年委员，河南省医学科普学会神经外科及脑血管管病专委委员。以第一作者发表SCI文章8篇，中华系列杂志13篇，获国家专利6项。主持河南省重点科技攻关项目1项，河南省卫健委联合共建项目1项，获厅级医学科技进步一等奖1项。扫码查看嘉介谈往期精彩内容
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