上周四上午，一个51岁男性患者被推进诊室。一掀开被子，就看到肿胀的右腿和青紫的右侧腹股沟区，病史是右侧股静脉穿刺滤器置放术后。二话不说，放上探头一探究竟。先看图像。
大隐静脉回流似乎没有不妥。
探头一转，发现目标——假性动脉瘤。
这熟悉的八卦，或者说百事可乐，熟悉的配方，熟悉的味道，继续探查。
探头一偏，在内侧发现瘤颈，找到股浅动脉前壁处破口。再上频谱。
嗯，标准的流入流出，测量好速度，再测好假性动脉瘤的瘤体大小、瘤壁血栓厚度、瘤腔大小。
假性动脉瘤的诊断明确了，可以考虑一下治疗了？用超声探头在体表加压，试图压闭瘘口以达到瘘口及瘤体内无血流信号的目的。然而发现即使压迫至股浅动脉接近闭合，仍有血流进出瘤腔。
其实早有心理准备，因为看申请单上说已经压迫过一天了，看来加压不奏效。既然这个假性动脉瘤已经可以解释患者的下肢肿胀了，如果到此为止，是否可以行超声引导下的凝血酶注射治疗了呢？
不妥不妥，还要看看股总静脉。但是因为腹股沟区肿胀明显，L12-3探头显示效果欠佳。
股总静脉回流方向正常，似乎问题不大。但是位置太深，继续增加增益。
发现股总静脉流速似乎过快了。怎么办呢？换探头！
换上C5-1，这下发现深处的玄机了，股总静脉流速的确增快，还可以探及动脉化频谱血流信号。经过仔细寻找，在股浅动脉后壁与股总静脉前壁之间发现了瘘口，其内探及自动脉至静脉的全期高速低阻血流信号，流速达到cm/s。
原来这里还存在一个动静脉瘘，股浅动脉内的血流经过这一瘘口进入股总静脉回心，可谓“天门中断楚江开，碧水东流至此回。”
经过全面思考，小心求证，我们终于在八卦图后面发现了暗藏的庐山真面目，患者下肢肿胀是二者共同造成的。赶紧告知临床医生。于是其治疗方案也就选择了直接开刀。
蓝箭为翻起后的股浅动脉前壁破口，白箭为翻起后的股浅动脉后壁破口。
这是修补好的股浅动脉。同时挂一针静脉，修补好股浅动脉和股总静脉，这样才算处理完毕。
反思：这例患者股动脉分叉位置很高，常规股总静脉穿刺处被股浅动脉完全遮挡，两者呈前后关系，鞘管完全穿透股浅动脉前后壁进入股总静脉内，并进行了滤器的放置。拔管后股浅动脉后壁破口与股总静脉之间形成动静脉瘘，股浅动脉前壁破口向浅层形成假性动脉瘤。两者共同导致患者右下肢肿胀。如果按常规思路，仅仅认为腿肿的原因是穿刺静脉时误穿动脉形成假性动脉瘤，没有换探头对深部进行扫查，仅处理动脉瘤的话，患者的肿胀会仍然存在，需要二次处理动静脉瘘。
因此，再碰到类似患者，在局部肿胀严重、线阵探头扫查不清的时候，我们可以灵活运用腹部探头甚至心脏探头，仔细求证，全面考虑，找到、找全、明确病因，从而为临床医生提供全面、准确的影像学信息，方便其选择治疗方案。
回顾本例诊断过程，真可谓“八卦图穷匕首见，碧水东流至此回”啊！
王铁铮
山东省医学影像学研究所超声室
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