作者????：首都医科医院消化内科石进张杰
首都医科医院心外科邢晓燕????
??病例简介??????????????
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????入院病情摘要??????????????????????
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??患者男性，47岁，主因“吞咽困难2年，发现胸降主动脉假性动脉瘤3天”入院。
患者入院前3天出现咯血、偶伴胸痛。胸部CT检查提示，胸降主动脉假性动脉瘤，直径5cm，食管中段受压变形，动脉瘤周围可见气体影（图1和图2），疑动脉瘤破入食管、气管。
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????图1术前胸部CT显示胸降主动脉假性动脉瘤（白色箭头），直径5cm，食管中段受压变形（黑色箭头），动脉瘤周围可见气体影，疑动脉瘤破入食管、气管????????
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图2术前胸部CT示，胸降主动脉假性动脉瘤，直径5cm，可见瘤体内钙化影（白色箭头）????
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??诊疗过程???????
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??入院当天行胸降主动脉替换术，术中见动脉瘤最大直径达8cm，压迫食管、气管，其内可见大量附壁血????栓。??
??术后第3天患者出现发热，体温最高达40℃，伴寒战、呕血。胸部CT提示，左侧多发包裹性积液、包裹性液气胸；右肺感染可能（图3）。胃镜检查提示，食管中段左后壁见3.0cm×4.0cm大小瘘口及食管外褐色组织（图4和图5）。行胸腔闭式引流，并经食管越过瘘口置入三腔鼻空肠营养管，给予肠内营养及抗感染治疗，感染控制，瘘口缩小，行食管修补术。??????
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图3??术后胸部CT示，胸降主动脉瘤术后改变（白色箭头显示人工血管），左侧多发包裹性积液、包裹性液气胸；食管受压（黑色箭头）???
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图4??胃镜示，食管中段左后壁可见3.0cm×4.0cm大小瘘口（白色箭头）???
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图5??胃镜示，瘘口内可见食管外褐色组织（白色箭头）
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??专家点评
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??主动脉食管瘘（aortoesophagealfistula，AEF）是一种少见疾病，死亡率高。常见病因是主动脉瘤、食管恶性肿瘤、食管异物等。本例AEF为胸降主动脉瘤较长时间对食管壁压迫所致。由于食管无浆膜覆盖，外层肌纤维呈纵向排列且脆弱，易发生撕裂、继发感染。
AEF发生前可无任何征兆，早期部分患者可有吞咽困难，与食管或迷走神经受压有关。AEF典型临床表现为基亚尔（Chiair）三联征，即胸骨后疼痛、前哨性出血和间歇期后致命性大出血。前哨性出血是主动脉消化道瘘的特征性表现，为间歇性少量呕血或黑便，随着瘘管内血栓形成可暂时停止，是致命性大出血的前兆症状，如果能在此期作出诊断，那么将大大提高手术成功率。当血栓溶解或脱落，主动脉内压力增高，瘘口增大，可发生致命性大出血。
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??????????AEF的诊断难度大。当胸降主动脉假性动脉瘤患者出现胸骨后疼痛、吞咽困难、上消化道出血、纵隔感染时，应高度怀疑AEF。胸部CT、主动脉造影和胃镜可辅助诊断。降主动脉瘤的治疗方案有两种：一种为胸降主动脉替换术（图6）；另一种为胸降主动脉腔内修复术，置入覆膜支架（图7）。
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???????图6胸降主动脉替换术示意图??????
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????图7胸降主动脉覆膜支架置入术示意图????
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来源：《中国医学论坛报》
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