近些年来，随着腔内血管介入技术的飞速发展，腹主动脉腔内修复术（EVAR）登上了血管外科的舞台，改变了腹主动脉瘤（AAA）的治疗策略，成为目前治疗AAA的主流手段。
然而，20%~30%AAA患者不符合传统标准EVAR的治疗指征，特别是短瘤颈是限制EVAR适应证的挑战之一。传统观点认为，EVAR要求近端瘤颈长度15mm，因为瘤颈越短，可供腔内移植物锚定的区域越小，手术并发症的可能性越高。那么，对于短瘤颈AAA，国内目前有什么治疗手段可供考量和选择呢？//一.开放手术：立家之本//开放手术是血管外科的立家之本，对于短瘤颈（近端瘤颈＜15mm），可推荐应用传统开放手术进行AAA修复。
相对于腔内修复，开放手术远期疗效确凿可靠，但围手术期风险高。此外，临床上患者惧怕“开大刀”，加之外科培训学习曲线相对较长，在目前快捷的社会中，开放手术逐渐淡化。但是，开放手术在短瘤颈AAA治疗中仍有很重要的地位，不应被摒弃。临床上，应全面评估患者具体情况，综合客观因素等等个体化选择短瘤颈AAA的治疗策略。
//二.腔内修复：开窗支架是首选//新材料和新技术的发展一日千里，不断推动着短瘤颈AAA的腔内修复技术进步。近年来，很多专家学者应用烟囱技术、订制开窗技术及医生改制支架等来解决短瘤颈AAA患者的问题。
普通EVAR：普通EVAR治疗短瘤颈AAA是一项挑战。使用肾上主动固定型、径向支撑力强的支架治疗，在大中心其治疗短期效果尚可，但远期I型内漏、移位、瘤体增大风险显著高于长瘤颈病例。
延长锚定区域是短瘤颈AAA成功腔内修复的关键
影像学正常的近端瘤颈组织结构已经严重病变，开放手术和EVAR术后近端瘤颈都会进一步扩张和向上延伸。因此，有效延长近端封闭区是减缓近端瘤颈向上延伸而引起远期I型内漏和移位的重要预防措施。
延长锚定区域与医生经验和技术、器材选择、解剖条件、分支血管通畅、长期效果及病情危急程度是密不可分的。从技术层面而言，与普通EVAR相比，烟囱技术、开窗技术以及CMD（custommadedevices）锚定区越长，这也意味对动脉瘤的封闭区越长，远期移位/内漏风险越低。
无法使用开窗支架时，才考虑烟囱技术
烟囱技术：在所有技术中，烟囱技术更易掌握。烟囱技术可选用现有支架，无需额外定制。实施烟囱技术，规范操作是规避风险的关键，包括选择合适尺寸的大支架；选择合适的分支支架；选择、设计合理的技术；烟囱支架数量；足够的锚定区域。有报道显示，烟囱技术在近端锚定区≥15mm、烟囱支架数量不超过2个、近端锚定区主体支架的扩张率为30%时可以获得相对良好的手术效果。
订制开窗技术：目前国内上市的开窗支架仅有Zenith-Fenestrated，标准型Zenith提供3个开窗窗口，分别重建双肾动脉和肠系膜上动脉。
CMD：医院血管外科郭伟教授团队设计的混合分支支架型血管支架（G-Branch），相较于其他同类型支架，适用于更多解剖形态的病变，为胸腹主动脉瘤及近肾AAA的治疗提供了一个全新的腔内治疗方案。
医生改制支架（PMEG)：近年来，很多专家学者也基于常规的器材和患者病变血管解剖形态，对器材进行加工改良。医生改制支架需要注意两点，其一，掌握全面主动脉介入技巧；其二，掌握订制开窗支架测量/订制原理和解剖纳入标准。在尝试改制支架之前，最好先积累定制开窗技术的经验，为改制支架操作做好铺垫。
此外，使用普通腹主动脉支架或胸主动脉支架进行开窗，国外可通过研究型器械豁免途径使用于人体，但是国内在伦理上尚具挑战。
那么，针对短瘤颈AAA，开窗技术和烟囱技术如何选择？欧美短瘤颈AAA腔内修复专家共识指出，开窗支架是近肾/肾周AAA腔内治疗的首选方法。烟囱技术往往作为普通EVAR失败后的补救、紧急手术、解剖条件不适合开窗支架时使用。
//三.小结//随着腔内技术的发展，短瘤颈AAA不再是EVAR的难点。以上所述的短瘤颈AAA治疗策略均有存在的空间和必要。目前，订制开窗技术是国际公认的第一选择。未来，会有新的器材造福更多的患者，让我们期待国产分支支架的创新。
●专家介绍●李拥*医学博士、主任医师、教授，国家老年医学中心、医院血管外科主任，北京协和医学院和北京大学医学部博士研究生导师。目前担任中国医药教育协会血管外科专业委员会主任委员、中华医学会外科学分会血管外科学组委员、中国医师协会血管外科医师分会常委、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员兼任主髂动脉组组长、全国卫生产业企业管理协会健康医学分会副会长、北京医师协会血管外科专科医师分会副会长；海峡两岸医药卫生交流学会风湿病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会常委等二十多家学术机构职务。担任《中华血管外科杂志》、《中华医学杂志》、《中华外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《ChineseMedicalJurnal》等十多家杂志的编委或审稿人。在多发性大动脉炎、主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、外周动脉瘤、内脏动脉瘤、颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄、布加综合征、下肢动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成等疾病的微创介入、开放手术和药物治疗等方面积累了丰富的临床经验，尤其是在大动脉炎的外科治疗方面处于国内领先地位。共承担十余项国家级/省部级课题。目前共承担十余项国家级和省部级课题，以第一作者或通讯作者身份发表论文90余篇，其中SCI30余篇。推荐阅读李拥*：主髂动脉闭塞症，支架怎么选？这几点很重要！
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编辑：暖暖
审校：医介医学顾问组
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