日前，一名16岁的高中生小顾（化名），不慎从学校2楼跌落，出现脾破裂，双侧股骨等全身多处骨折。医院经过多次手术及康复治疗后，出院回家休养。不料，出院没几天，就突然出现胸闷，胸痛。经CTA检查，发现小顾的主动脉弓部，出现了一个巨大的假性动脉瘤。医院，均认为其病情严重，解剖位置复杂，随时可能瘤体破裂死亡，经当地医生推荐，医院血管外科。
假性动脉瘤，是指动脉破裂后，血液经破口进入周围组织，在血管周围形成血肿，继而由纤维组织包裹形成瘤腔，其瘤壁并非完整的主动脉壁，多为周围结缔组织包裹。因此，假性动脉瘤壁缺少肌层及弹力层，极易破裂。常见病因包括外伤、手术、感染、退行性、遗传性、免疫性疾病等。与真性动脉瘤相比，由于血肿侵犯了周围组织，往往导致病情更复杂。由于包裹的瘤体缺少动脉壁，也更容易破裂。
A正常动脉B真性动脉瘤（囊状）C真性动脉瘤（梭形）
D假性动脉瘤E夹层动脉瘤
图1
几种动脉瘤图示真性动脉瘤动脉壁完整，由管腔扩张形成，动脉内膜完整；假性动脉瘤动脉壁破裂，周围组织包裹而形成血肿；夹层动脉瘤内膜破裂，血液进入中膜将动脉壁撕裂为真假腔。
外伤的病人，医生的注意力常常集中在脏器损伤或骨折。受伤后主动脉出现小的破口，初时可能症状不明显。缓慢的出血-包裹-出血-包裹过程，最终大坝崩塌，患者可能出现急性胸痛，呼吸困难等，严重时猝死。这就是很多车祸伤或高空跌落伤，患者经治疗其他系统伤情后，出现一时好转，但最终猝死的原因。忽略了主动脉假性动脉瘤这一隐匿的杀手，后果相当严重。
小顾的假性动脉瘤，恰恰位于主动脉弓部，这使得病情极其凶险，一旦破裂，几乎等同于心脏破裂，必须尽快修复。但由于其位置特殊，累及左锁骨下动脉，这就增加了手术的难度。一方面要处理瘤体，防止破裂，一方面还必须保住被瘤子“吃掉”的左锁骨下动脉。
图2弓部假性动脉瘤，破口距离左锁骨下动脉不足5mm
经过周密设计，我院血管外科团队为小顾进行了主动脉假性动脉瘤腔内隔绝术+左锁骨下动脉原位开窗并分支支架置入术。手术在全麻下进行，分别在右侧腹股沟及左肘部切开2cm小切口，显露右股动脉及左肱动脉。通过股动脉入路，在主动脉弓部释放主动脉支架后，医生从患者上臂的肱动脉，引入一根特殊的带球囊的“穿刺针”，在左锁骨下动脉开口处，“穿破”主动脉的覆膜支架，再从覆膜支架“破洞”中，“塞入”一支小的分支支架，成功地采用“全腔内”的方法隔绝了动脉瘤，并保留了重要的左锁骨下动脉。术后第二天，小顾就完全恢复了正常生活，从死神手中夺回了一条命。
图3肱动脉入路，“穿破”主体支架，置入分支支架
主动脉弓这个位置，由于发出了三个分支供应脑部及上肢血液，是人体尤为关键的解剖部位。无论是夹层还是动脉瘤，一旦累及弓部，手术难度及风险将远远高于单纯升主动脉或降主动脉手术。开胸“全弓”或“半弓”置换，对体外循环及脑保护要求甚高。“微创”的腔内修复术，避免了开胸换血管，也无需为保留主动脉弓分支而进行“搭桥”等解剖外径路的血管重建。在主动脉覆膜支架上“开窗”，更需要专业的团队密切配合。能否“全腔内”修复累及主动脉弓部的病变，是业内评价血管外科团队水平高低的“试金石”。
医院血管外科团队已采用多种微创方法，成功实施十余例累及主动脉弓部的病变。包括覆膜支架体外开窗+分支支架置入术，带单分支覆膜支架置入术，以及此例原位开窗分支支架置入术。这标志着我院血管外科团队，已与北上广发达地区血管外科完整接轨，并真正实现了“对标”医院。“用最小的创伤修复最复杂的病变”将是医院血管外科一直追求的理念。
郭媛媛，云医院血管外科负责人，耶鲁大学-中南大学联合培养血管外科博士，昆明医科大学硕士生导师，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，国际血管外科学会青年委员，云南省医学会血管外科分会委员，云南省医师协会心血管外科分会委员，中华医学会颁发“中华外科青年学者奖”获得者，云南省卫计委医学后备人才。主攻“主动脉疾病及下肢血管疾病的腔内微创治疗”，提倡“用最小的创伤治疗最复杂的血管疾病”。
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