来自美国Baystate医疗中心的Kaufman教授团队在体内通过重叠覆盖三层裸支架的方式构建多层裸支架，并成功治疗一例霉菌性假性动脉瘤患者。文章发表于近期的JournalofVascularSurgery杂志。
病例介绍64岁女性患者，3周前出现腹痛及背痛，程度剧烈可致晕厥。既往存在COPD病史，近期因泌尿系感染于门诊行环丙沙星治疗。CT检查示左肾静脉水平的腹主动脉被性质不明的组织包绕。一周后患者腹痛加剧，再次行CT检查发现前期炎症部位的主动脉扩张达3.3cm，其内见液体聚集。临床诊断为感染性动脉瘤并入院治疗。CT引导下穿刺主动脉周围液体，培养示大肠埃希菌（与尿培养发现的致病菌为同一细菌），血培养结果阴性。患者接受大剂量万古霉素和头孢曲松治疗。治疗期间，患者主动脉持续扩张，入院第8天已达4.2cm。同时，髂总动脉分叉处近端存在第二处主动脉扩张（直径2.5cm），伴随主动脉附着物从肠系膜血管及肾血管处延展至髂总动脉分叉处。患者拒绝行开放手术治疗。鉴于金属裸支架的感染率较覆膜支架低，加之多层裸支架在动脉瘤治疗方面的也有成功运用的先例。因而，术者采取在体内构建多层裸支架，从而封闭该患者的霉菌性动脉瘤。患者于入院第9天行腔内治疗。术者运用3个16mm×60mm规格裸支架进行叠加，前两个支架彼此重叠覆盖，第三个支架稍微延长但不阻塞主动脉血流（见图1）。即时的造影显示动脉瘤内仍有血流灌注但速度明显缓慢（见图2）。术后2天，患者主动脉直径已降至2.9cm。患者术后第8天出院，并长期服用左氧氟沙星。术后CT随访发现主动脉直径逐渐降低，至术后16个月时主动脉直径接近正常（见图3）。术后21个月时患者恢复良好，并终生口服抗生素治疗。
图1.利用3个裸支架构建的多层裸支架。前两个支架彼此重叠覆盖，第三个支架稍延长
图2.图A为修复术前霉菌性假性动脉瘤的CT图像；图B为3个裸支架放置后造影显示霉菌性假性动脉瘤的血流变化。实线箭头表示较大的假性动脉瘤位于肾动脉下方腹主动脉。虚线箭头示较小的假性动脉瘤位于更靠下的腹主动脉。放置支架后，支架内的层流血流加强而动脉瘤内血流减弱。图B可见保持血供的肠系膜下动脉（右侧直角箭头）和腰动脉（左侧弧形箭头）。支架近端位于左侧肾动脉水平，约猪尾巴管最上方刻度的头侧1cm处。
图3.CT随访结果（A为术后3月、B为术后6月、C为术后16月）。图A箭头示持续开放的腰动脉和肠系膜下动脉。图B、C箭头所示的霉菌性假性动脉瘤逐渐减小直至消失。
讨论分析传统的覆膜支架原理是通过封闭血流进入动脉瘤内的通道，以降低瘤内压力及管壁张力，从而预防动脉瘤破裂。然而，覆膜支架的缺点是治疗的同时也封闭了分支血管的血供，细菌定植于覆膜上也可能引发感染。近些年逐渐开展应用血流导向支架（Flow-divertingstent，FDS）治疗动脉瘤，即常用的多层裸支架技术。与覆膜支架的原理不同，FDS并未完全隔绝动脉瘤与真腔内的血流，多层裸支架的孔隙允许血流进入动脉瘤内，但压力和速率明显降低。血流动力学研究表明，孔隙率在50%-70%的支架可显著降低动脉瘤内的血流，从而促进瘤体内血栓形成。粒子图像测速也显示，放置多层裸支架后真腔内的层流血流也明显增多。已有一系列研究报道多层裸支架治疗内脏动脉瘤、主动脉瘤及外周动脉瘤的成功案例。据统计，90.6%的动脉瘤术后瘤体内形成血栓，81%的动脉瘤术后体积缩小。当多层裸支架应用于肠系膜上动脉、脾动脉、肝动脉的动脉瘤时，术后支架内血栓形成的比例仅8.3%，而这些对于临床方面均无明显影响。术者选用三个裸支架构建多层裸支架基于以下考虑：构建的支架可以拥有足够多的金属框架彼此重叠覆盖，从而减小整体的孔隙率；支架在释放后不会沿主动脉壁过度延长。自制多层裸支架可以使患者动脉瘤内的血流发生停滞。因此，术者推测，重叠覆盖的金属裸支架仍具有血流导向机制，今后或可应用于主动脉瘤（包括感染性动脉瘤）的治疗。但无论是商品化支架还是自制支架，多层裸支架在感染区域应用能否降低感染率并带来良好的预后，仍需要进一步的实验研究。消息来源：丁香园预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇