血管内手术操作技术似乎成本-效益值较低，并且不能为择期腹主动脉瘤患者提供长期的预后收益。目前有观点指出，麻醉管理方案对于确定择期开放性腹主动脉瘤修复术的预后效果可能至关重要。
本研究假设椎管内麻醉的使用能降低开放性腹主动脉瘤修复术的术后发病率和死亡率。这项研究的目的是确定接受全身麻醉和椎管内麻醉联合的方式与单纯全身麻醉相比，对择期开放性腹主动脉瘤修复术术后90的的预后情况差异。研究结果发表在年5月的BJA杂志上。
方法：
本研究是年~年期间进行一项基于人群的回顾性队列研究。本研究纳入的患者均≥40岁，并接受开腹腹主动脉瘤修补术。倾向得分用于构建治疗加权回归模型的逆概率，以评估90的预后的组间差异。
结果：
最终，共计例开放性腹主动脉瘤修复术患者纳入分析。其中例（86％）患者接受了全身复合椎管内麻醉，而例（14％）患者仅接受了全身麻醉。联合麻醉与全因死亡率的危险性（单独全身麻醉和全身麻醉联合椎管内麻醉患者分别为8.3年和10.1年。HR=0.47;95％CI,0.37-0.61）和主要的不良心血管事件（HR=0.72;95％CI,0.60-0.86）的显著降低具有相关性。接受联合麻醉的患者发生急性肾损伤（OR=0.66;95％CI,0.49-0.89）、呼吸衰竭（OR=0.41;95％CI,0.36-0.47）和肢体并发症（OR=0.30;95％CI,0.25-0.37）的比例较低，出院比例更高（OR=1.32;95％CI，1.15-1.51）。另外，联合麻醉还在机械通气、ICU和住院时间长短方面的获益相关。
表1单纯全身麻醉与椎管内麻醉联合全身麻醉下行开放腹主动脉瘤修复术术后90d的主要结果。
注：所有二进制变量值表示为n(%)。所有连续变量均以中位数天数(四分位间距)表示。AKI：急性肾损伤；LOS：住院时间；MACE：主要不良心血管事件；MI：心肌梗死。
图1全身麻醉与椎管内联合麻醉与单纯全身麻醉患者接受开放腹主动脉瘤修复术术后全因死亡的加权生存曲线。联合麻醉与单纯全身麻醉的生存危险比：0.47(95%CI,0.37-0.61;P0.)。
图2开放腹主动脉瘤修复术患者接受全身麻醉联合椎管内麻醉与仅接受全身麻醉相比，无主要心血管不良事件（MACE）生存曲线。MACE在联合麻醉与单纯全身麻醉间的危险比：0.72(95%CI,0.60-0.86;P0.)。
结论：
全身麻醉联合椎管内麻醉行择期开放性腹主动脉瘤修补术可降低患者术后90d发病率和死亡率。对于择期开放性腹主动脉瘤修补术，应将椎管内麻醉作为常规全身麻醉的辅助措施。
麻海新知的述评：
目前针对基于人群超过次择期开放性腹主动脉瘤修补术的队列研究表明，与单纯全身麻醉相比，联合全身麻醉和椎管内麻醉90d之内的发病率和死亡率显著降低。特别是，联合麻醉与死亡率、重大不良心血管事件、急性肾损伤、呼吸衰竭、肢体并发症和机械通气的显著降低具有临床相关性。与单纯全身麻醉的患者相比，全身麻醉和椎管内麻醉相结合的患者医院停留的时间更短，且出院可能性更大。这些发现表明，针对择期开放性腹主动脉瘤修补术常规选择全身麻醉联合椎管内麻醉是安全可靠的，并可能带来明显的临床获益。
关于椎管内麻醉对死亡率和发病率的影响，现有数据常令人产生质疑。一篇纳入项随机临床试验、纳入例患者的系统评价和meta分析报道称，椎管内麻醉的使用对于患者总体死亡率、深静脉血栓形成、肺栓塞、输血需求、肺炎和呼吸障碍等情况，在统计学和临床上均呈现显著降低趋势。但是，对22项血管手术试验（例患者）进行的亚组分析结果显示，死亡率组间无差异。最近，Wijeysundera等针对超过25万例患者的人群研究结果也证实了这些发现，其中包括例血管外科手术患者[OR=0.91;95％CI，0.73-1.12（血管外科手术患者30天死亡率）]。这两项大型研究中，均纳入了胸、腹和下肢手术，从而限制了椎管内麻醉对腹主动脉瘤修补术修复结果的影响针对性。一项包含15项临床研究的meta分析中包含共计例接受腹主动脉手术患者，研究对象术后接受硬膜外和全身阿片类药物镇痛相比，两组之间30d的死亡率无差异。年针对新英格兰数据库中血管外科手术的研究结果显示，在纳入例开放性腹主动脉瘤修补术的研究中，接受全身麻醉联合椎管内麻醉与单纯全身麻醉的患者相比，总体死亡率显著降低（HR=0.73;95％CI，0.57-0.92;P=0.01），肠缺血、肺部并发症和透析的比例下降。这些发现与本研究的结果最为一致。
椎管内麻醉可以改善围术期结局的几种可能机制包括：首先，椎管内麻醉已显示可改善腹部开放手术后静息和运动时的疼痛情况。腹部手术后，切口疼痛的改善可能会减少呼吸抑制并使患者具备早期下床活动条件，从而减少肺不张和术后肺炎的发生。这种机制可以解释研究中所显现出的呼吸衰竭、机械通气需要以及ICU留滞和住院时间的减少的现象。
已知椎管内麻醉可对交感神经产生抑制效应。该机制可以解释由于肾血管扩张减少了急性肾损伤的发生率。但是，开放性腹主动脉瘤修补术术中血管夹闭阻断位置在肾血管上方和下方所对应的术后急性肾损伤的发生率组间也存在显著差异。
总而言之，本项研究的结果提示全身麻醉和椎管内麻醉联合使用可降低90d死亡率和相关疾病发病率。考虑到所观察到的效果的程度以及与椎管内麻醉相关的并发症的发生率较低，对于所有接受择期开放性腹主动脉瘤修补术的患者，如无禁忌症，应考虑全身麻醉联合椎管内麻醉。但是，在针对这种麻醉方案在腹主动脉瘤修补术的必要性提出强有力的建议之前，需要对该人群进行进一步的研究。下一步的随机临床试验设计将着眼解决基于人群的观察性研究所伴随的许多局限性。无论未来研究的设计如何，都应考虑上述生理、解剖、药物、剂量和技术变量的影响。
（编译兰杨述评杨涛）
原始文献:SalataK,AbdallahFW,HussainMA,deMestralC,GrecoE,AljabriB,MamdaniM,MazerCD,ForbesTL,VermaS,Al-OmranM.Short-termout