(六)输尿管结石的治疗
1.非手术治：
对于直径5mm的输尿管结石,可首选非手术治疗;对于直径5~10mm的结石,可以在密切监测下选用非手术治疗。非手术治疗措施包括:大量饮水,每天~ml;适度运动;应用镇痛药物缓解肾绞痛症状;定期监测结石位置及肾积水的变化。如出现持续的输尿管梗阻、感染,排石过程无明显的进展,或出现无法缓解的肾绞痛发作,则需要进行外科干预治疗。
2、药物治疗
（1）药物排石治疗的适应证:①直径0.5cm~1.0cm的结石可尝试药物排石,多数意见认为结石直径以小于0.6cm为宜;②结石无明显的嵌顿或梗阻;③结石以下输尿管无梗阻;④特殊类型的结石,如尿酸结石和胱氨酸结石
（2）常用药物
1)a受体阻滞剂:可松弛输尿管下段平滑肌,促进结石排出2)碱性枸橼酸盐:包括枸橼酸氢钾钠(友来特)、枸橼酸钾、枸橼酸钠等,尤其推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗
3)钙离子通道阻滞剂:通过阻断钙离子通道,松弛输尿管平滑肌,促进排石。
4)非甾体镇痛抗炎药:可以减轻输尿管水肿,减少疼痛发作
5)单纯排石治疗的疗程以维持在1~2个月为宜。
3.ESWL
随着ESWL技术的广泛应用及治疗经验的积累,已证实ESWL治疗输尿管结石效果满意。由于不需麻醉(成年人)且并发症发生率较低,即使有诸如URS和PNL等先进内镜技术,ESWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。ESWL治疗输尿管结石的成功率与碎石机的类型,结石的大小、成分、被组织包裹的程度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同,排石率也有差异。文献资料显示输尿管近段、中段和远段结石行ESWL治疗的结石清除率分别为82%、73%和74%。
(1)适应证:在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行ESWL;对直径1mm上段输尿管结石首选ESWL,10m的结石可选择URS(逆行或顺行)或ESWL;对15mm、结石停留时间长(2个月)的结石,由于该类输尿管结石嵌顿时间长、肾积水严重或合并输尿管狭窄及其他病变,ESWL治疗效果差,应视不同位置采用URS或PNL;对直径10mm下段输尿管结石首选ESWL或URS,10mm的结石可首选URS:对中段输尿管结石可选择ESWL或URS。
(2)禁忌证:妊娠;未纠正的出血性疾病及凝血功能障碍;严重的心肺疾病;未控制的尿路感染;严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位;结石附近有动脉瘤;结石以下尿路有梗阻。
(3)输尿管支架的放置:大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效,由于ESWL前放置输尿管支架会降低输尿管的蠕动,并不改善结石的清除率,患者还可能出现尿频、尿急、排尿困难等症状,因此,一般不推荐ESWL时放置输尿管支架。但是,对于孤立肾输尿管结石患者,置管可避免发生急性输尿管梗阻及石街形成。此外,输尿管置管有利于对阴性结石的X线定位和溶石治疗。
(4)碎石参数的选择
1）冲击频率和能量:动物实验和临床观察均认为低冲击频率可增加碎石效率,减轻组织损伤。推荐治疗输尿管结石时冲击频率为60次/分。开始治疗时采用低能量,逐渐增加到推荐的最大能量级,这样可以改善碎石的效果,提高结石清除率。
2)治疗次数和治疗间隔:由于输尿管结石在输尿管腔内往往处于相对嵌顿的状态,周围缺少一个有利于结石粉碎的水环境,与同等大小的肾结石相比,其粉碎的难度较大。因此,ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。关于治疗的间隔时间目前无确定的标准,但与治疗肾脏结石相比,输尿管结石的ESWL治疗间隔可适度缩短;经过2~3次的治疗无效时,可改行URS或PNL治疗。
4.手术治疗
(1)输尿管镜
1)输尿管硬镜碎石取石术
①适应证:输尿管中、下段结石:ESWL治疗失败后的输尿管上段结石;ESWL后的“石街”;结石并发可疑的尿路上皮肿瘤:x线阴性的输尿管结石;停留时间长的嵌顿性结石。
②禁忌证:不能控制的全身出血性疾病;严重的心肺功能不全,无法耐受手术:未控制的泌尿系感染;严重尿路狭窄,腔内手术无法解决;严重髖关节畸形,截石位困难
2)输尿管软镜碎石取石术
①适应证:输尿管上段结石;伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者;极度肥胖的患者;伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。
②禁忌证、术前准备、麻醉同输尿管硬镜碎石术。
③常见并发症:包括输尿管损伤、感染及出血等,处理方式见肾结石的输尿管软镜碎石术部分。
(2)经皮顺行输尿管镜。
适应证:①输尿管上段结石;若采用顺行输尿管软镜碎石,可治疗全段输尿管结石。②ESWL无效或逆行输尿管镜治疗失败的输尿管上段结石,包括尿流改道患者。③结石长径在1.0cm以上,肾积水较重。④合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)等需要顺行经皮穿刺肾造痿一并处理者。
(3)腹腔镜或开放手术
1)适应证:①ESWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石;②合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理;③长径大于1.5cm,需行多次ESWL或输尿管镜治疗,或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗成功可能性极小的病例。
2)手术途径的选择:手术方式可选择腹腔镜手术或开放手术,根据术者经验及医疗条件选择合适方式。
3)合并症及其处理
①尿漏:引流后多数能自行停止。
②输尿管狭窄:输尿管球囊扩张术或狭窄段切除+输尿管端端吻合术。
③出血:出血无法控制者,行肾动脉造影检査及栓塞治疗。
温馨提示：结石复发率极高，提醒各位结石患者排出结石不要随意丢弃，一定要收集好做结石成分分析，找出病因，后期有效预防。
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文章来源：中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南
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编辑：李小玉
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