背景和目的
基于升主动脉瘤（ATAA）的自然疾病史，当升主动脉直径到6cm时其发生夹层及猝死的风险急剧升高，因此目前ATAA的手术指征为升主动脉直径≥5.5cm。然而，直径本身不足以将患者进行精确地风险分层。有报道称，近60%的A型主动脉夹层患者的升主动脉直径＜5.5cm。最近一项研究显示，在主动脉直径为5.25cm时，主动脉不良事件（AAEs）（夹层、破裂、死亡）的风险显著增加。而是否将手术指征更改仍需慎重考虑，因为更改手术指征意味着需要手术的患者数量可能成倍地增加，但由此带来的获益和手术风险之间的权衡尚无定论。因此，补充直径以外的其他干预指标至关重要。目前，最实用、可靠和容易获得的指标仍是来自影像检查的主动脉形态学。主动脉作为一个三维的器官，除了直径外，长度也是一个重要的特征。随着年龄的增长，主动脉会延长，老年人普遍存在的主动脉扭曲体现了这一点，但是主动脉长度（AAL）是否与AAEs有关，或者能否预测AAEs犹未可知。一些研究表明主动脉的延长可能与主动脉夹层有关。然而，AAL与AAEs之间精确的定量关系还有待进一步阐明。本研究旨在探讨基于AAL的ATAA的自然疾病史，并开发新的预测工具以便更有效地进行风险分层，从而进一步完善ATAA患者的管理。耶鲁大学-医院的研究团队进行回顾性研究，通过研究所数据库中的患者资料，分析ATAA患者的主动脉直径、长度与主动脉不良事件的关系，从而建立ATAA的AAEs预测模型。其结果发表在杂志JAmCollCardiol.上。研究方法
综合分析耶鲁大学-医院主动脉研究所数据库中的名ATAA患者。回顾性分析其患者基本资料和随访期间的临床情况，并采集患者的影像学数据进行统计分析。收集患者门控CTA，取舒张期主动脉的影像，使用VisageImaging工作站进一步处理图像，并建立中心线，然后测量主动脉的直径、升主动脉长度等变量。测量窦管交界至无名动脉起始段垂直于中心线的不同平面的直径，并测量冠状面主动脉根部直径，取最大测量值为升主动脉直径。AAL，指自主动脉瓣环至无命动脉起始端的长度（如图1）。随访期后续的测量以标准方式在同一平面、同一水平面上进行。直径身高比（DHI）指患者主动脉直径（cm）除以身高（m），长度身高比（LHI）指患者AAL（cm）除以身高（m）。主动脉生长速度以第一次和最后一次主动脉直径测量估算。AAEs的年平均发生率是通过在特定主动脉直径范围内的平均观察时间内发生的次数来计算。根据AAEs的年发生率将患者分为4组。AAL的增长率估算值使用变量法计算。诺谟图通过Cox比例风险模型预测的5年风险的平均值来计算。统计分析使用logistic回归进行比较，单元回归中P＜0.05的变量纳入多元回归模型中。采用曲线下面积（AUC）对回归模型进行评价，并使用DeLong检验。采用Kaplan-Meier分析免于AAE的生存曲线，并使用log-rank检验。
研究结果
共纳入名ATAA患者，男性占72.4%，平均年龄65.8±13.6岁。主动脉平均直径为4.8±0.7cm（3.5cm—9cm），AAL为11.2±1.3cm（7.3cm—15.4cm）。随访时间平均42.0个月（5天—个月），随访期间名（81.2%）患者未发生AAEs，98名（18.8%）患者发生AAEs，其中64例（12.2%）发生A型夹层，5例（0.9%）发生破裂，31例（5.9%）死于ATAA（即主动脉瘤相关死亡）。有21人（4.0%）死亡可归因于主动脉瘤以外的原因（即非主动脉瘤相关死亡）。AAL≥13cm患者AAEs的年发生率是AAL＜9cm患者的5倍，经过校正后的多元回归结果则为12.4倍（P＜0.）。分析AAL的变化与AAEs的关系时观察到两个“拐点”，AAL在11.5-12.0cm和12.5-13.0cm时发生AAEs的风险急剧增加。主动脉的年增长率为0.18cm/年，其增长率与年龄相关（随着年龄从＜50岁增加到80岁，AAL从10.81cm逐渐增加到11.48cm）。主动脉夹层可导致主动脉直径增加18%，而AAL仅增加2.7%。引入主动脉身高指数（AHI）（直径升高比+长度身高比）后logistic回归模型的效应有明显的改善(AUC：0.)。AHIs＜9.33、9.38—10.81、10.86—12.50和≥12.57cm/m时，AAEs的年发生率分别为~4%、~7%、~12%和~18%。表1
图1
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研究结论
升主动脉延长至11cm是ATAA的潜在手术指征，由于其对夹层的不敏感，使用ALL作为手术指征要比直径更可靠。AHI（包括长度和直径）在本研究中比任何单一参数的效应都要更强。一点思考
该研究通过回顾性分析在耶鲁大学-医院主动脉研究所数据库中ATAA患者的资料，试图明确AAL和AAEs之间的关系。结果显示，AAL≥11cm是ATAA的潜在手术指征。该研究的随访数据全面，采用了多重统计学方法互为验证结果显示，证据强度高。
临床中对于主动脉瘤的