现病史
男，68岁。17:40左右发病，右侧偏瘫、完全失语。19:40ＣＴ、CTA检查完毕。给予静脉溶栓后、桥接动脉取栓（跨循环取栓）。21:00右股动脉穿刺成功，23:10取栓手术结束。
取栓前，NIHSS评分16分；取栓后第一天，NIHSS评分1分（语言1）；术后第二天，正常下床行走，NIHSS评分1分（语言1）。
入院NIHSS评分16分。平扫ＣＴ未见出血、ASPECT评分10分。CTA提示：左颈内动脉颈段闭塞、左M1中远段局部闭塞。
静脉溶栓后，NIHSS评分无好转。桥接取栓。
先右颈内造影：前交通动脉开放，但只可以显影左侧大脑前、而大脑中未见显影，且无经大脑前的软膜侧枝代偿。
椎动脉造影：左侧后交通动脉开放，可以显影大脑前、大脑中未见显影。有少许经大脑后的软膜侧枝代偿。
左颈总造影：左颈内完全闭塞，左颈外-眼动脉开放，可显影左侧A1及M1近端，同时逆行显影至颈内-后交通段。
第一时间，考虑是否串联病变，按惯例，打算顺行（或逆行）开通。但是5F单弯管、配合.泥鳅导丝，以及Echelon-10微导管、配合.微导丝，均无法通过左颈内起始段的闭塞端。
此时，认定左颈内为陈旧性闭塞。现在左M1完全闭塞，神经功能障碍明显，只有通过椎基底动脉-左侧大脑后动脉的少量软膜侧枝，向左侧大脑中区域代偿。若不能开通左M1主干，后果可想而知。（尤其病变位于左侧）
想起跨循环做动脉瘤栓塞的经验，是否有机会通过右颈内-前交通-左侧A1，去实现左M1的再通？家属表示坚决支持、理解。（感谢家属的信任）。
安全起见，还是先用Echelon-10微导管尝试，看是否可以经右颈内，通过前交通，顺利到达左侧大脑中正常血管段。结果顺利实现。同时证实：血栓就位于左M1中份。
接下来，就用常规操作了。Rebar-18支架导管，顺利到达左M2近端。释放SAB4-20，造影显示左M1依然闭塞。
支架大部份回收，应用SWIM技术，取栓一次。复查右颈内造影，欣喜的发现：左侧大脑中完全显影了，没有发现狭窄和残余血栓。尽管显影较右侧有所延迟，但是，想到还有通过左颈外-眼动脉、椎基底动脉-左后交通两处代偿血流。只要大脑中开通了，血流肯定够。
这个时候，头脑有点短路（也许是从早上8点上班，已经忙到了现在23点）。完全应该再做一个椎动脉、左颈外的造影，以多方面证实一下左侧大脑中的血流。
接下来做了一个X-PCT，没有出血。静脉应用少量依替巴肽（此法有文献和我们的经验支持）。然后复查右颈内造影：左侧大脑中还是显影良好。
此时还是没有想到从椎动脉、左颈外造影（也许是胜利冲昏了头脑），留下些许遗憾。只有后续MRA、或者CTA弥补了。
做到这里，跨血管开通手术顺利结束。
再看看开通前、后的结果吧！
顺利返回病房，就给了我们惊喜。
术后第一天上午，复查ＣＴ，没有出血和大范围梗塞表现。
继续小剂量依替巴肽维持，静脉溶栓24小时后停用，同时过渡到口服双联抗血小板药物。
此时NIHSS评分1分（语言1）。
术后第二天，患者已然可以正常下床行走。
NIHSS评分1分（语言1）。
术后第三天，复查MR-DWI：仅有小点、片状急性梗死灶。MRA：左侧大脑中血流完全正常、前后交通动脉开通良好（弥补了当时没有做左侧颈外和椎动脉造影的遗憾）。
老人家功能也持续好转，开始了书写、语言、阅读等高级神经功能训练（这也是我科早期神经康复理念的体现）。
确实是很有意义的一个病例。另辟蹊径、开通血管。感谢家属的信任，感谢卒中团队的付出。
其实，我的理解，急诊取栓，流程第一。此外，开通策略、远比单纯技术本身重要，也算是这些年来急诊取栓知识沉淀的结果吧！
作者：陈状，武肖娜，刘榴
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