男，37岁。
入院时间：-2-21。
主诉：右侧肢体麻木伴吞咽困难5天。
简要病史：-2-16下午4点左右，无明确诱因下出现左侧颈部疼痛，随后感右上肢麻木，伴有饮水呛咳和吞咽困难。外院治疗（具体治疗不详）后症状无改善。-2-17，患者出现右侧面部和右下肢麻木；外院MRI：左侧延髓梗死，颅脑MRA未见异常。予以抗血小板聚集、他汀等治疗后，吞咽困难明显改善，但右侧肢体麻木仍然明显。遂到我院病房住院进一步诊治。
吸烟10年（20支/日），既往史和家族史无特殊。
入院体查：左侧霍-纳征阳性，右侧面部和上下肢痛触觉和温度觉较左侧减退，右侧鼻唇沟较左侧稍浅。
影像评估PART/02-2-20多模式CT△颅脑CT平扫：未及明确异常。△颅脑CTA：右侧小脑后下动脉显影纤细（*箭）；左侧小脑后下动脉闭塞，仅可见一闭塞残端显影（红箭）。△颈部CTA：颈部脑动脉未见狭窄-闭塞病变。-2-25MRI△脑T2WI和DWI：左侧延髓背外侧急性梗死。
△颅脑3D-TOF-MRA：左侧小脑后下动脉闭塞，仅可见一闭塞残端显影（红箭）。
△管壁高分辨MRI（T1WI和T2WI，二维扫描）：左侧小脑后下动脉闭塞近端管壁偏心增厚（红箭），T1和T2均呈高信号，提示亚急性夹层壁内血肿。
入院后经充分诊断评估后，未发现除左侧小脑后下动脉夹层外的其他潜在脑卒中原因。临床诊断PART/031、左侧延髓背外侧梗死；
2、左侧小脑后下动脉夹层性闭塞。药物治疗PART/041、氯吡格雷75mgQD；
2、阿托伐他汀20mgQD。出院mRS_1。复查影像PART/05-2-25MRI△发病3月余，颅脑3D-TOF-MRA：原闭塞的左侧小脑后下动脉已经再通显影（红箭）。△发病3月余，管壁高分辨MRI（T1WI平扫+增强，T2WI，二维扫描）：左侧小脑后下动脉原夹层部位管壁恢复正常（红箭），未见异常增厚或强化。△发病3月余，三维管壁高分辨MRI（T1-SPACE平扫+增强）：左侧小脑后下动脉原夹层部位管壁恢复正常（红箭），未见异常增厚或强化。患者发病3个月mRS_0。简要评析PART/、供应延髓背外侧的分支动脉由邻近的椎动脉或小脑后下动脉发出，故颅内椎动脉或小脑后下动脉狭窄-闭塞时，则可能导致同侧延髓背外侧梗死。粥样硬化是中-老年患者颅内椎动脉狭窄-闭塞的主要原因；而动脉夹层是青年椎动脉狭窄-闭塞的最重要原因。心源性或动脉源性栓塞是小脑后下动脉闭塞的主要原因。2、本青年病例，左侧延髓背外侧梗死，同侧小脑后下动脉近段闭塞，未发现心源性或动脉源性栓塞来源，常规影像学评估难以明确左侧小脑后下动脉闭塞的具体原因。然而，管壁高分辨MRI于左侧小脑后下动脉闭塞处检测到管壁偏心增厚，且呈高T1和高T2信号，符合典型动脉夹层亚急性壁内血肿典型表现，从而确立了左侧小脑后下动脉夹层性闭塞的临床诊断，并予以抗血小板药物进行二级预防。
3、幸运的是，发病3月余复查MRA显示原夹层闭塞的左侧小脑后下动脉完全再通，患者临床亦是恢复良好。同时，二维和三维管壁高分辨MRI进一步显示：再通后的左侧小脑后下动脉原夹层闭塞部位管壁恢复正常，未见异常增厚或强化。
4、本病例表明，即使纤细如小脑后下动脉的闭塞病变，高质量的管壁高分辨MRI亦可能对其进行清晰显影，为明确病因提供关键证据。
5、另外，本病例提示，小脑后下动脉夹层亦是延髓背外侧梗死的原因之一，临床实践中应予以重视，尤其对青年患者而言。相较于传统的常规影像学检查，管壁高分辨MRI对诊断此类小脑后下动脉夹层具有独特优势。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
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