原创周鹏医学界心血管频道
虽然ACC.20/WCCVirtual线上会议已落下帷幕，但好的研究、深入解读永远不晚！医学界心血管频道再次邀请周鹏老师执笔，为读者奉上这篇“ISCHEMIA研究的深入解读”。
核心提示
3月29日，在美国心脏病学学会年度科学会议/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）上，重磅公布了ISCHEMIATrial亚组分析结果。
为深刻理解最近一系列必将改写我们稳定性冠状动脉疾病实践的重要临床试验结果，我们特邀请了正在北卡罗来纳州参加网络虚拟会的周鹏医生对其进行详细解读，并在文章后半部分请周鹏医生对ISHCEMIA试验和亚组分析结果做了精彩点评，同时对我国冠心病现代治疗中存在不足发表了他个人的看法，以飨读者。也欢迎广大读者在留言中对此话题发表自己的看法和见解~
有关ISCHEMIATRAIL主试验结果，本频道在去年美国心脏协会（AHA）科学年会期间也及时做了报道。
疫情下，今年第69届ACC.20/WCC科学年会原定的会场已改为“医院”，但网络虚拟会仍按时如火如荼进行。3月29日上午，业内聚焦的ISCHEMIATrial亚组分析结果正式公布，详细情况如下：
01
ISHCHEMIATRIAL的亚组分析设计
亚组分析试验设计（见图1）：
由核心实验室经网络确定中或重度稳定的患者，盲法行CT冠脉造影，以决定患者是否选入临床试验。例、平均年龄64岁、来自37个国家和地区、个中心的患者随机分为：“最佳药物治疗+导管+最佳血运重建组”（本文简称为介入治疗组）或“保守治疗：单独最佳药物治疗组，如保守治疗失败，导管治疗备选”（本文简称为最佳药物治疗组）；
如肾小球滤过率在30-60（ml/min）之间，或先前有冠脉解剖（病变范围和程度）资料，无需CT冠脉造影。
图1：试验设计
02
ISCHEMIATrail亚组分析的目的
在两个维度上的目的（见下图）：
▎评估缺血严重性和冠状动脉病变解剖与死亡和心梗之间的关系。
缺血严重性（由核心实验室解释）和死亡与心梗之间的关系；
改良Duke预后指数（结合有CT冠脉造影确定的病变范围和严重程度，由核心实验室解释）与死亡和心梗之间的关系。
▎测试、验证最佳药物治疗和介入治疗效果的差异（异质性）。
图2：实验目的
03
缺血严重性和病变范围与程度的定义
核素、超声、核磁、运动负荷等功能性的缺血严重程度与CT冠脉造影等解剖学的缺血严重程度范围的定义（见图3）：
▎功能性缺血严重性的定义：
严重：核素扫描≥15%左室缺血；超声心动图≥4个节段性室壁运动障碍；核磁≥25%左室缺血；运动负荷在METs≤7时两个导联ST段压低1.5mm或一个导联ST段压低2.0mm合并心绞痛；
中度：核素扫描10%-14%左室缺血；超声心动图3个节段性室壁运动障碍；核磁1%-12.4%左室缺血；运动负荷结果如上“严重”；
轻度：核素扫描5%-9%左室缺血；超声心动图1-2个节段性室壁运动障碍；核磁≥25%左室缺血；运动负荷1mmST段压低；
无缺血：正常。
▎冠状动脉疾病的解剖严重性（病变的范围和程度）：
（用改良的Duke指数预后分类。排除左主干和非阻塞性冠脉病变。）
6分：三支严重狭窄（≥70%），或合并左前降支近端病变的双支严重狭窄；
5分：两支严重狭窄，一支左前降支近端严重狭窄，或三支中度狭窄（≥50%）；
4分：两支中度狭窄或一支非左前降支近端的严重狭窄；
3分：一支中度狭窄（≥50%）。
图3：缺血严重程度范围定义
04
统计学分析
▎结果的评估（见图4）：
全因死亡；
心梗；
主要试验结果（心血管死亡、心梗或不稳定心绞痛住院、心衰或心脏骤停的心肺复苏）。
▎调整年龄、性别、地理区域、糖尿病、高血压、吸烟、肾小球滤过率、体质指数、先前的心梗、心衰或NYHA二级、既往的血运重建、随机化心绞痛频率的简答、新出现或加重的心绞痛。
图4：统计学分析
05
ISHCEMIATRIAL亚组分析的结果
缺血、解剖（病变的范围和程度）与预后的关系：
▎缺血、解剖（病变的范围和程度）与全因死亡的关系（见图5）：
缺血严重程度和全因死亡没有相关性（p=0.33）；
冠脉病变的程度和范围（改良Duke预后评分）与全因死亡有关（p0.）。
图5：缺血、解剖（病变的范围和程度）与全因死亡的关系
▎缺血、解剖（病变的范围和程度）与心梗（MI）的关系（见图6）：
缺血程度和心梗有弱的相关性（p=0.04）；
冠脉病变的程度和范围（改良Duke预后评分）与心梗有关（p0.）。
图6：缺血、解剖（病变的范围和程度）与心梗的关系
周鹏医生快语：
对稳定性冠状动脉疾病，在预后的判断上，解剖学的冠脉病变范围和程度的指标要优于超声、核素、核磁等功能性手段测定的缺血严重性指标。
治疗效果和预后——最佳内科治疗组和介入治疗组对比：
▎最佳内科治疗和介入干预之间的比较：功能性的缺血严重性和主要临床结果之间的关系（见图7）
随访4年，无论缺血严重性如何，在最佳内科治疗和介入干预组之间，主要结果（死亡和心梗）没有差别（组间比较，p=0.28）。
图7：功能性的缺血严重性和主要临床结果之间的关系
▎最佳内科治疗和介入干预之间的比较：功能性的缺血严重性和全因死亡之间的关系（见图8）
随访4年，无论缺血严重性如何，在最佳内科治疗和介入干预组之间，全因死亡相似（组间比较，p值=0.23）。
图8：功能性的缺血严重性和全因死亡之间的关系
▎最佳内科治疗和介入干预之间的比较：功能性的缺血严重性和心梗之间的关系（见图9）
随访4年，无论缺血严重性如何，在最佳内科治疗和介入干预组之间，心梗发生率相似（组间比较，p=0.15）。
图8：功能性的缺血严重性和心梗之间的关系
▎最佳内科治疗和介入干预之间的比较：解剖病变范围和程度与主要临床结果之间的关系
随访4年，无论冠脉病变范围和程度如何，在最佳内科治疗和介入干预组之间，主要结果（死亡和心梗）没有差别（组间比较，p=0.17）。
图9：解剖病变范围和程度与主要临床结果之间的关系
▎最佳内科治疗和介入干预之间的比较：解剖病变范围和程度与全因死亡之间的关系（见图10）
随访4年，无论冠脉病变范围和程度如何，在最佳内科治疗和介入干预组之间，全因死亡相似（组间比较，p值=0.83）。
图10：解剖病变范围和程度与全因死亡之间的关系
▎最佳内科治疗和介入干预之间的比较：解剖病变范围和程度与心梗之间的关系（见图11）
随访4年，无论冠脉病变范围和程度如何，在最佳内科治疗和介入干预组之间，心梗发生率相似（组间比较，p=0.26）。
图11：解剖病变范围和程度与心梗之间的关系
06
ISCHEMAIATRAIL临床研究的局限性
随访时间比较局限，平均中位数为3.2年（见图12）；
冠脉解剖学病变范围和程度由CT冠脉造影，而不是常规的有创冠脉造影确定；
很严重缺血的患者（运动过程中血压下降等）未纳入研究；
左主干病变、近期发生过的急性冠脉综合征（ACS）、心衰、射血分数值35%的患者也未纳入研究。
周鹏医生快语：
对稳定性冠状动脉疾病，CT冠脉造影的敏感性很高，对冠脉病变的阴性预测值近%，但准确性（与实际病变符合程度）和精确性（可重复性）比较差——经常的情况是：这个专家测量半天后告诉患者，狭窄50%，问题不大；那个专家用另外的道具比划半天后，告诉患者，问题较重，狭窄70%以上，要支架……ISCHEMIATRIAL亚组分析设计中，采用了盲法对CT冠脉造影结果进行评定，在很大程度上消除了评定者的主观性。
对单纯、局限性左主干病变，在有限的随访时间内支架取得了不劣于冠脉搭桥（CABG）的临床和预后效果；和最佳内科治疗相比，冠脉搭桥无疑有更好的预后效果，但很遗憾，限于伦理道德因素，迄今为止，对左主干病变，没有比较最佳药物治疗和介入治疗方面对比的临床试验结果，因此，仅根据冠脉搭桥和支架的比较结果，来类推得出结论：对单纯的、局限的左主干病变，介入治疗优于最佳药物治疗，是缺乏直接证据的。
图12：局限性
07
ISCHEMIATRIAL亚组分析得出的结论（一）
对功能性的中到重度缺血的患者，缺血严重性和死亡之间没有联系，但缺血严重性与心梗危险有微弱的联系（见图13）；
解剖学确定的额冠脉病变范围和程度，与死亡和心梗危险的联系强；
冠脉解剖学病变参数（范围和程度）比功能的缺血严重性更具有预后预测价值。
图13：亚组分析结论
08
ISCHEMIA临床试验及本亚组分析结论（二）
对稳定性冠状动脉疾病患者，经4年随访，与最佳内科治疗相比，任何水平的缺血，没有介入治疗得益的显著统计学证据（见图14）。
更严重和广泛的冠脉解剖学病变增加死亡和心梗风险，经4年的随访，与最佳内科治疗相比，介入治疗并不能显著降低这种风险。
这个结论包括严重的三支病变和双支病变合并左前降支近端病变。
图14：亚组分析结论
09
评论：我国冠心病诊治方面的存在的问题
周鹏医生快语：
1
年ACC科学年会上公布的COURAGE研究和年AHA科学年会上发表的ISCHEMIATRIAL结果表明：对稳定性冠状动脉疾病患者，和最佳药物治疗相比，介入治疗并未减少心血管死亡、心梗等主次要临床终点事件。
昨天的ISCHEMIATRIAL亚组分析结果再进一步表明，对稳定性冠状动脉疾病，在有限的随访时间（4年）内，无论患者功能性的缺血严重性如何、无论患者解剖病变范围、程度如何，“介入治疗+最佳内科治疗”并不优于单独的“最佳内科治疗”。
紧接ISCHEMIATRIAL亚组分析后的ISCHEMIA-CKDTRIAL和ISCHEMIATRIAL分析结果又表明：无论患者肾功能如何，稳定性冠心病患者进行介入或保守治疗的疗效相当。
关于“介入治疗提高生活质量”这一点，有资料表明（ORBITA临床试验，年）：对单支病变的稳定型心绞痛患者，支架植入后患者的运动耐量和心绞痛缓解程度，与保守治疗组相比，无显著性差异。
对稳定性冠状动脉疾病患者，介入治疗后需要包括“双抗”在内的最佳药物治疗，和最佳药物治疗相比，介入治疗是要产生不少费用而且是有稍微大点的风险的。行文至此，站在“最佳-效益比”、“最佳-风险比”角度，对于稳定性冠状动脉疾病患者的介入治疗还是最佳药物治疗的选择，已经是不言而喻的事。当然，对于严重的稳定性冠状动脉疾病，血运重建方面，还有更佳的选择——CABG（紧接下面）。
2
对广泛严重病变的冠状动脉疾病，最佳治疗得益是冠脉旁路移植术即CABG（报告DavidMason博士用的下图年指南推荐的截图，但不过时。见下图）。合并或不合并左前降支近端病变的三支病变、合并左前降支近端病变的双支病变，CABG获得了I类推荐；不合并左前降支近端病变的双支病变、左前降支近端病变的单支病变、左主干病变是IIa级推荐，优于均为IIb级推荐即得益不明确的介入治疗。
与最佳内科治疗相比，近年的研究结果（NEJM,:；NEJM,:）表明，对三支病变、左主干病变、双支病变合并左前降支近端病变、多支病变特别是合并射血分数下降（35%）的病变，CABG降低死亡；
对糖尿病合并双支或双支以上病变，CABG降低死亡。
在美国，冠心病介入治疗和CABG的比例为7~8:1；在我国，冠心病介入治疗和CABG的比例达到15~18:1。——这不是一个好现象。
3
从稳定的冠状动脉疾病、无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、稳定的缺血性心肌病、急性冠脉综合征到心脏骤停，冠状动脉疾病是一个连续的临床病谱，在这个连续的临床病谱中，稳定新冠状动脉疾病占的比例很大：
初诊、基层和普通门诊背景：在所有胸痛患者中，综合美国、德国和瑞士的一个研究资料，稳定型心绞痛占11%左右，急性心肌缺血事件占2.2%左右，稳定型心绞痛和急性心肌缺血的比例是11%:2.2%，即5:1。
国内长期以来的主要问题是：很少有“稳定性冠状动脉疾病”或等同的诊断。
对冠状动脉疾病，什么情况是“稳定”？
年欧洲心脏病协会的科学年会上发布《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》对此做了比较全面的概括：
可疑或确诊慢性冠状动脉综合征包括以下六种临床情景：
患者可疑冠状动脉疾病，伴有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难症状；
患者具有新发的心衰或左心室功能不全，且可疑为冠状动脉疾病；
患者在急性冠脉综合征或冠脉血运重建后1年内，无症状或症状稳定；
患者初诊或血运重建后1年以上，有（稳定的症状）或无症状；
患者发生心绞痛，疑似血管痉挛或微血管病变；
因体检或筛查发现的无症状的冠状动脉疾病。
4
在我国，ACS的再灌注治疗率仍然低于美国，是不争的事实。倡导院前溶栓加建立区域介入中心，是应该而且必要的。但在交通网络日益发达的今天，医院都纷纷在建导管室，在冠脉介入治疗质量的控制和适应症的严格把握方面，不得不引起重视。
5
在冠状动脉疾病评估、随访和康复方面，我国功能性的运动负荷试验开展很少。
6
最佳内科治疗。在“ABCDE原则”基础上，冠状动脉疾病的最大、最佳内科治疗是一个需要仔细调整药物的过程，种种原因，我们在应用长效硝酸甘油制剂方面并不理想，用到尼可地尔水平的很少，没有雷诺嗪（Ranolazine）可用，怎么能称得上“最佳内科治疗”？
冠心病的规范化、齐质性治疗，在我国有比较长的路要走，但ISCHEMIATRIAL及其亚组分析结果，给了我们比较坚实的临床医学证据。
专家简介
周鹏医生
周鹏，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，医院内科主任。周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志JournalofElectrocardiology和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，JournalofCardiovascularDiseaseResearch（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（-）、公共健康教育部部长（-）。
从年以来，49篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《Circulation》杂志增刊上。
本文首发：医学界心血管频道
本文专家：医院内科105周鹏
责任编辑：董小雯
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原标题：《别再滥用支架，和吃药没差！最新研究实锤了！
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