国际学术品牌VOW-VoiceOftheWorld于年以来成功举办了11期学术活动，主题涵盖下肢动脉，颈动脉，主动脉及静脉等血管外科相关疾病和治疗，聚焦血管疾病诊疗热点话题及前沿进展。年第二期已于3月6日成功举办，第二期静脉专题，主要围绕“IVCS腔内治疗：支架植入的争议”这一话题进行综合性的国际交流，围绕髂静脉压迫综合征的支架选择、开通技术等热点话题展开，分享选择器械的理论依据和各国经验期间。上海交通大学医医院殷敏毅教授为大家带来了《积极的支架植入治疗髂静脉压迫综合征》的精彩演讲，血管资讯特将精华内容整理如下，欢迎阅读！
非血栓性髂静脉受压综合征(NIVCS)是左髂总静脉被腰骶后椎和右髂总前动脉压迫，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连、管腔狭窄的病变，最终可导致患肢静脉高压。NIVCS往往存在解剖变异、狭窄或是腔内隔膜的情况。目前关于IVCS的治疗指征是如果合并血栓，血栓祛除之后会比较积极地进行支架的植入，但仍有相当一部分的患者没有急性深静脉血栓形成，仅仅表现为下肢慢性静脉功能不全。对这类患者是否需要积极地进行支架的植入，目前仍存在争议。因为从以往的无症状人群当中的随访也发现，约1/4的无症状人群存在超过50%的髂静脉压迫狭窄。
这就给我们带来了疑问：对于这样一部分患者，比如就诊时患者仅仅表现为静脉曲张或静脉功能不全，但是我们的检查发现髂静脉受压，是仅处理静脉曲张或者静脉功能不全，还是处理浅静脉曲张的同时要进行比较积极的支架植入，同时完全解决近端髂静脉受压？
针对这个问题，我们中心进行了一些回顾性研究，纳入了近十年合并有NIVCS的下肢慢性静脉功能不全的患者。例患者接受了浅静脉治疗与同期支架植入。86例患者仅处理浅静脉。
两组患者临床疗效的对比发现：
一、处理浅静脉+支架植入的方法对于慢性静脉功能不全患者疼痛、肿胀、溃疡等临床症状有显著改善；
二、处理浅静脉+支架植入的方法能够显著降低慢性静脉功能不全患者的复发率；
三、处理浅静脉+支架植入的方法能够显著改善患者的生活质量。
因此我们得出结论：
一、支架植入是NIVCS联合症状性下肢静脉功能不全的一种有效持久的治疗方法；
二、支架通畅率高，且显著缓解疼痛、水肿和溃疡，并降低腔内激光消融后症状性下肢静脉功能不全的复发率。
三、本研究提示更多与NIVCS相关的静脉疾病有望通过支架植入得到改善。
关于NIVCS的诊断国际上也有非常多的争议，通过单纯造影不能完整地显示整体的面积狭窄率，虽然IVUS是准确的方法，但属于有创操作。我们中心现在通过术前静脉CT的三维重建来评估静脉狭窄率，严格遵守静脉面积狭窄率＞50%加表现出临床症状才会采取比较积极的同期支架植入。
Aggressive第二部分来自于最近的文献，文献提出对于静脉回流障碍性疾病植入支架后通过IVUS随访发现，随着时间的延长，静脉支架的面积逐渐缩小。
该研究发现，支架的闭塞只与支架管腔面积随时间的缓慢减少有关。
从这个曲线图上可以看到随访3~4年的结果，支架闭塞组的支架面积的减小达到50%，但相对通畅组的支架面积减小在28.3%左右。因此，我们在进行支架植入时，一定要获得充分的静脉支架面积，面积越充分，后续的支架再狭窄闭塞的发生概率可能会越小。
在更多的文献中也认为较大的支架直径对髂静脉支架通畅率有显著的正向影响，与预期的支架直径相比，使用更大的球囊直径进行预扩张可能是安全的。支架尺寸过小比尺寸过大更有害。髂静脉支架尺寸过小是导致永久性医源性狭窄的原因之一，且不易纠正。因此我的第二个Aggressive观点是在患者可以耐受的情况下，尽量选择直径大的球囊和支架，能够维持患者中远期通畅率。
Aggressive的第三点是更高的径向支撑力。比如此研究里提到三种支架包括Smart、Zilver、Luminexx三类激光雕刻支架，但大多是针对动脉病变的，因此径向支撑力较弱。在此研究中有相当比例的支架随着随访时间延长，最终发生闭塞。
这是我们中心的一些病例，应用了动脉的激光雕刻支架，释放时就发现支架没有完全撑开，处于压扁状态，没有足够的支撑力撑开狭窄的病变。
另外一个我们中心的病例，可以看到虽然支架撑开了，但因为支撑力不够，呈现出椭圆的形态，因此静脉面积的获得依然不足。
为什么在这个部位的支架需要更大？因为它需要抵抗外力的作用，外面有动脉，静脉内有时有隔膜样的结构。最近我们在基础研究中发现，长期的外力作用会使静脉管壁出现类钙化样变，使得静脉管壁变硬。因此需要更强的支撑力，才能达到良好的效果。
以下的体外实验对于目前市场上的支架的径向支撑力进行了比较。其中Sinus支架在中国还未上市，中国国内目前最主要的是Wallstent和Zilver支架。Wallstent支架要发挥径向支撑力的前提是必须要两头有相对的固定。
除了抵抗整体环形的外力作用之外，因为本身髂静脉受压是两点受压，所以还需要有crushresistance的作用，在这个图表里可以看到SinusObliquus的类编制支架抵抗前后位压迫的外力是最强的。
虽然SinusObliquus这款支架目前在国内还没有上市。但是在我们中国现在有类似的国产支架已经在做临床实验了。此款支架近端是编织型结构保证支撑力，中远端是激光雕刻结构来保证柔顺性。
这篇文献也提到SinusObliquus这款支架在临床研究中有着良好的通畅率和管腔获得的表现。
因此，关于NIVCS的Aggressive治疗，总结为以下三点：
一、更多与NIVCS相关的静脉疾病患者的临床症状有望通过支架植入术得到改善。
二、较大的标称直径支架可能有助于防止支架闭塞。
三、理想的静脉支架应具有柔顺性，抗折性和更强的径向支撑力。
感谢大家的聆听。
殷敏毅教授
上海交通大学医医院血管外科副主任，医学博士，主任医师。美国斯坦福大学医学院血管外科访问学者，曾在美国著名血管外科中心ClevelandClinic和匹兹堡UPMC研修。国际腔内血管外科协会委员（InternationalSocietyofEndovascularSpecialists,ISES），美国血管外科协会国际委员(SocietyforVascularSurgery,SVS)，国际血管联盟中国分会青年委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会转化医学学组委员。获得上海市优秀青年教师出国访学资助，上海市中青年医师优秀论文（上海市医学会）等多项市级荣誉。
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