脑出血是一种严重威胁人类健康的疾病，因其高发病率、高复发率和高致残率，给患者、家庭、社区乃至国家带来了沉重的负担。与西方国家相比，我国脑出血发病率更高。与缺血性卒中比较，脑出血急性期病死率更高，有效治疗手段更加有限。脑出血发病后仅不足20%的患者能够独立生活。目前，脑出血的病理生理机制尚不清楚，治疗方法有限。病因诊断为了提高脑出血的诊治水平，除需明确脑出血本身的诊断外，还应积极寻找脑出血的病因。脑出血的诊断和病历描述应有传统部位和大小的描述，如丘脑出血10ml、脑叶出血20ml，进一步细化至部位和病因的描述，如左侧额叶脑出血20ml，未破入脑室，很可能是脑淀粉样血管病（CAA）相关性脑出血；壳核脑出血25ml，破入脑室，可能为高血压脑出血，CT血管造影（CTA）排除继发性血管病变。脑出血目前尚无统一的分型标准。按照病因分为原发性脑出血和继发性脑出血，前者主要是指高血压性脑出血和CAA相关性脑出血；后者是指继发于其他原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、脑梗死后出血转化、抗凝或抗血小板药物治疗后、烟雾病、肿瘤卒中、静脉窦血栓形成等。Meretoja等提出SMASH-U分型，根据病因将脑出血分为6个类型，分别为：①血管结构异常病变：影像或病理证实出血部位的结构性血管畸形，包括动静脉畸形、海绵状血管瘤等；②药物所致脑出血：发病前3d内使用华法林，且国际标准化比值≥2.0，使用全剂量肝素或非缺血性卒中患者进行了系统性溶栓；③CA相关性脑出血：脑叶、皮质或皮质下出血且年龄≥5岁；④系统性/其他疾病所致脑出血：全身性或其他明确病因引起的脑出血，除外抗凝、高血压或CAA；⑤高血压脑出血：深部或幕下脑出血，发病前有高血压病史，提示高血压脑出血可能；⑥不明原因型脑出血。该分型可较好地应用于临床，各种分型中高血压脑出血最常见，其次为CAA相关性脑出血。脑出血诊断思路和影像学检查对于疑似脑出血患者需要明确3个基本临床问题：①是否为脑出血；②什么原因所致脑出血；③合并既往脑部病损和本次出血事件所致继发脑损伤。其中，合并既往脑部病损包括合并微出血、腔隙性脑梗死、脑软化灶、白质高信号、血管周围间隙扩大、皮质萎缩、皮质浅层铁色素沉着等。继发脑损伤包括弥散加权成像（DWI）阳性的缺血损伤、凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）、脑积水、继发脑室出血、脑水肿等。医院和患者自身情况选择合适的影像学检查方法。电子计算机断层扫描技术（CT）和核磁共振扫描（MRI）是临床心脑血管疾病诊断最为重要的手段。CTCT对于识别自发性脑出血较为敏感，且快速、价格低廉，该检查可明确脑出血的部位、出血量、是否破入脑室、周围脑组织有无水肿带或占位效应，医院首选的脑出血影像学检查方法。1、急性期（包括超急性期）：脑内圆形、类圆形、不规则形高密度灶，CT值为50~80Hu,血肿周围可见低密度带环绕，为水肿带，血肿及水肿有占位效应，造成脑室沟池受压及中线结构移位，可并发脑疝。占位效应一般在出血后3~7d达高峰，此时为脑水肿的高峰期。2、亚急性期：血肿密度逐渐减低，灶周水肿由明显到逐步减轻；水肿周边吸收，中央仍呈高密度，出现融冰征，增强扫描呈环形强化，呈现靶征。3、慢性期：病灶呈圆形、类圆形或裂隙状低密度影，病灶较大者呈囊性低密度区。高密度期等密度期低密度期慢性期MRI随着MRI技术的不断发展，MRI检查逐渐被广泛应用于急性脑出血的临床诊断中，其具有明确定位、定性的优势。1、超急性期（24h）：右侧侧脑室旁含氧血红蛋白，对MR信号的影响轻微，T1WI和T2WI呈等或略高信号，但T2信号可不均匀。2、急性期（1~3d）：右侧枕叶细胞内去氧血红蛋白造成铁在红细胞内外分布不均匀，磁化率不均匀，引起质子去相位，只影响T2不影响T1，T1为等信号（0.5T以上磁场），T2为低信号（中心明显）；脑水肿明显。3、亚急性早期（3~7d）：脑桥游离的正铁血红蛋白向中心推移，稀释的MHB（正铁血红蛋白），早期T1和T2呈周边高、中心低信号。4、亚急性晚期（7~14d）:左硬膜下晚期含铁血黄素沉积，T2WI周边低信号环，脑水肿减轻。5、慢性期（14d）：箭头在T2上出现低信号环，是含铁血黄素沉着使T2缩短所致。软化灶形成者，呈长T1和长T2信号。注：脑出血分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期，各期时间界限尚不统一。MRI信号表现巧记方法与规律1、时间规律：1、3、7、14d。2、信号明确。3、简明扼要地说明血肿成分演变，便于学有余力的伙伴加深理解。Ps：此表格知识辅助学习，血液根据组织时间的演变，周围血管相通与否，都是不停演变的，需要灵活运用。参考：1、脑出血临床诊断思路和科研级专病病历建设，李琦，《中国医学前沿杂志（电子版）》2、ＣＴ与ＭＲＩ检查在脑梗死并脑出血诊断中的价值研究，代媛代凤霞李新胜，ＧｕｉｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ3、脑出血各期ＭＲＩ特点及诊断，韩羽凤张子林朱海波，长江大学学报4、一文读懂不同脑出血时期MRI表现，邹良玉，医院神经内科主任医师，暨南大学博士研究生导师编辑
丁慧鑫审校
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