前交通动脉瘤

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当房颤邂逅永存三叉动脉,你见过吗 [复制链接]

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干货满满!

永存三叉动脉(persistenttrigeminalartery,PTA)是前后循环之间最常见的异常交通,在脑血管造影中的发现率为0.1%~0.6%,临床上相对罕见,对于PTA患者,累及前后循环的心源性栓塞更为罕见。在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上,医院神经内科的殷小平教授做了题为《当房颤“邂逅”永存三叉动脉》的精彩报告,快来一睹为快吧!

病史介绍

主诉:视物模糊、计算力差9小时,左侧肢体无力5小时余。

现病史:患者上午9时打牌时突发视物模糊、计算错误,13医院的途中无肢体活动障碍。医院发现左侧肢体不灵便,医院给予阿替普酶溶栓治疗,但溶栓效果欠佳。18时转入我院准备桥接治疗。

既往史:高血压,未治疗。年结肠癌手术史,否认其它手术史。

阳性体征:昏睡,构音不清,两眼球侧视受限,双侧瞳孔不等大,左侧3.5mm,右侧2.0mm,对光反射迟钝;双侧额纹对称,左侧肢体肌力1级,四肢肌张力正常。左侧病理征阳性,脑膜刺激征阴性,余查体不能配合。

评分:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分18分(意识2分,提问1分,指令1分,凝视1分,视野1分,面瘫1分,左上肢肌力4分,左下肢肌力4分,构音1分,失语2分),格拉斯哥昏迷评分(GCS)得分10分。

辅助检查:心电图示心房颤动,左心室高电压,ST-T改变。

图1:头颅CT未见出血(图源殷小平教授授课PPT)

图2:头颅CTA示右侧大脑中动脉(MCA)闭塞,右侧大脑后动脉(PCA)P2段闭塞,永存三叉动脉存在(图源殷小平教授授课PPT)

图3:头颅CTP示前后循环低灌注(图源殷小平教授授课PPT)

▌定位诊断:

1.右侧颞枕叶——右侧PCA

患者初始症状为视物模糊伴计算力下降,查体示有视野缺损,结合头颈部CTA示右侧P2段闭塞,CTP示右侧颞叶、枕叶灌注缺损,定位于右侧颞枕叶,血管定位于右侧PCA。

2.右侧基底节——右侧MCA

患者左侧肢体无力,查体昏睡,两眼球侧视受限,构音不清,左侧肢体肌力1级,四肢肌张力正常,左侧病理征阳性,结合头颈部CTA示右侧MCA闭塞,CTP示右侧MCA供血区灌注缺损,神经系统定位于右侧基底节,血管定位于右侧MCA。

▌定性诊断

患者活动状态下突发起病,既往无明确高血压病、糖尿病等病史,心电图提示心房颤动,头颅CT未见出血,CTA示颈部及颅内大血管无明显动脉粥样硬化性狭窄,定性诊断为缺血性脑血管病,TOAST分型为心源性栓塞型。

▌治疗方案及过程

1.右侧MCA闭塞:依据急诊血管内介入治疗推荐意见

推荐意见:对于急性缺血性脑卒中患者,如满足下述条件,可采用血管内介入治疗(1)发病前改良Rankin量表(mRS)评分为0分或1分;(2)明确为颈内动脉(ICA)或大脑中动脉M1段闭塞;(3)年龄≥18岁;(4)NIHSS评分≥6分;(5)早期急性卒中分级CT评分(ASPECT)评分≥6分;(6)动脉穿刺时间能够控制在发病6h内(I级推荐,A级证据)。

2.右侧PCA闭塞:

推荐意见:对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉及大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性脑卒中患者,在仔细分析获益风险后,可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(Il级推荐,B级证据)。

图4:脑血管造影示右侧MCA及右侧P2段显影差,永存三叉动脉存在(图源殷小平教授授课PPT)

图5:三次取栓术后造影(图源殷小平教授授课PPT)

图6:术后CT右侧半球低密度影(图源殷小平教授授课PPT)

▌出院情况

症状:患者左侧肢体肌力较前好转,能在使用拐杖情况下自行站立,能与人简单交流。查体:神清,语言含糊,两眼球运动正常,构音不清,左侧肢体肌力4级,四肢肌张力正常,左侧病理征阳性。NIHSS评分:4分。

PTA

颈内动脉海绵窦段与基底动脉之间的胚胎性吻合,为前后循环之间最常见的异常交通。

病因可能为胚胎时期胚胎性主动脉与神经动脉之间的吻合支未退化,正常情况下该血管应在后交通动脉发育后退化。脑血管造影中本畸形的发现率为0.1%~0.6%,一般为单侧,偶见双侧发病。

图7:红色箭头处为PTA(图源殷小平教授授课PPT)

当出现PTA时后交通动脉一般发育不良或缺如,基底动脉也发育不良。PTA的存在使颅内动脉瘤及血管畸形的发生率增大。该病本身无临床症状,常为影像学检查偶然发现,无需治疗,极少数出现三叉神经痛及垂体功能障碍,若合并动脉瘤可见脑神经麻痹及蛛网膜下腔出血。

图8:PTA示意图(图源殷小平教授授课PPT)

▌PTA的分型

根据PTA后循环的供血情况,Saltzman的分型标准将其分为3型:

I型为双侧小脑上动脉和PCA由PTA供血,伴PTA吻合点下方基底动脉发育不良,双侧后交通动脉发育不全或消失,即三叉动脉供应与基底动脉吻合处以远的全部基底动脉血液。

II型为双侧小脑上动脉由PTA供血,双侧PCA由后交通动脉供血。

III型为一条后交通动脉供应一侧PCA,一条PTA供应另一条PCA。

▌鉴别诊断

1.胚胎型PCA,更常见,走行于鞍上偏外侧,后交通动脉存在,PCA动脉PI段发育不良或缺如。

2.永存舌下动脉,为颈动脉与椎-基底动脉之间的次常见吻合支,经舌下神经管、与第12对脑神经伴行,连接颈内动脉C1-2段与基底动脉,常伴颅内动脉瘤。

3.永存听动脉,罕见,起自于岩段颈内动脉,可合并基底动脉发育不良。

4.齿状突前节间动脉,为枕骨下颈外动脉或颈段颈内动脉与椎动脉之间的吻合支,常走行于环椎椎弓与枕骨之间。上述异常吻合与PTA的鉴别主要是根据吻合支所在的部位,因此矢状位成像诊断价值最大。

术后

■思考1

该急性脑梗死患者因为存在永存三叉动脉(右侧)和胚胎型大脑后动脉(右侧),同时累及前后循环,到底是一次血栓事件还是两次心源性栓塞事件?

该患者因“视物模糊、计算差9小时,左侧肢体无力5小时余”入院,有心房颤动,考虑为两次栓塞事件。两次栓塞都在同一根血管(右侧颈内动脉),可能是右侧颈内动脉血流较丰富的原因?(右侧颈内动脉同时供应右侧大脑中动脉、大脑前动脉及双侧大脑后动脉)

■思考2

患者发病机制的分析及取栓方案的抉择十分关键。虽然该患者取栓时间略超6小时,但该患者CTP提示右侧MCA范围内低灌注区体积明显大于核心梗死区,取栓适应症明确。通过详细的病史、查体及术前头颈部CTA、CTP、术前造影等辅助检查的完善是急诊血管介入手术成功的关键。

■思考3

因右侧PCA供血区脑血容量(CBV)提示核心梗死区面积较大且发病超过11小时血栓在P2段取栓增加出血风险,故没有取R-PCA血栓。患者虽然遗留功能障碍,视野缺损仍然存在,但手术价值明显。

本文首发:医学界神经病学频道

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