前交通动脉瘤

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微课堂主动脉穿通性溃疡和主动脉壁间血 [复制链接]

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长沙白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/140104/4322074.html
主动脉疾病诊疗系列课程3

上两次课程,主要讲述了主动脉夹层(AD)及其鉴别诊断。本次课程,黄连军教授将介绍主动脉穿通性溃疡(PAU)和主动脉壁间血肿(IMH)等的影像诊断及鉴别诊断。

一、主动脉穿通性溃疡

PAU是指主动脉壁粥样硬化斑块破裂,穿透内膜或内弹力板,侵及中膜,脱落后呈溃疡样改变。通常位于外膜下,常伴有周围血肿的形成。

1.  影像学表现

(1)造影显示为与主动脉同期显影的深大"龛影",如左图。

(2)CT图像则表现为主动脉管腔的囊袋样突出,具有与主动脉管腔相同强度的对比剂强化,如右图。

(3)病灶周围多合并局限性壁间血肿。

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PAU的内膜和中膜均已破裂,仅剩外膜围绕着管腔呈突起样"龛影",可表现为不同的形态,如下图。

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PAU可位于升主动脉、降主动脉等多处。左图显示,升主动脉处存在PAU(箭头所示),且患者同时伴有壁间血肿及胸腔积液。右图显示,降主动脉起始部伴较大PAU。

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2.鉴别诊断

(1)主动脉夹层

较大的囊袋状PAU轴位相常被误诊为AD。鉴别诊断时,可观察破口及管腔状况。PAU的内膜和中膜随已破裂,但无内膜破口、无游离内膜片、无真假两腔,病变局限,病灶与主动脉管腔强化程度一致。AD有近、远端破口及内移游离的内膜片,主动脉呈双腔结构(一般真腔小,假腔大),管腔强化程度不一致,病变范围较为广泛。有时PAU可进展为AD。

下图为同一例患者的CT(左)及三维重建图像(右)。此患者较易误诊为AD,箭头所示处极易误认为内膜片,实为主动脉壁。右图显示,主动脉壁内膜和中膜已破裂,外膜向外突出形成"龛影"。左图CT箭头所指实际是三维图像上的"龛影"。

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(2)假性动脉瘤

PAU可进展为假性动脉瘤,部分较大的PAU与假性动脉瘤较难鉴别。鉴别时,可观察是否仍存在主动脉壁外膜结构及血栓包绕。PAU内、中膜破裂,但外膜完整,无大量血栓包绕;而假性动脉瘤的内、中、外膜均已破裂,血液被血栓及周围组织包绕形成较大的瘤腔,破口较小,但无正常动脉壁结构,如下图。

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二、主动脉壁间血肿

IMH是指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿,增厚的主动脉壁不与管腔相通,没有内膜撕裂或溃疡样病变。

1.影像学表现

IMH为主动脉壁的环形或新月形"增厚"(>5mm);血肿的CT值高于主动脉腔内密度,存在内膜钙化移位,但不游离;造影剂无法进入病变部位。如左图可见内膜钙化呈高亮白色,完整内膜钙化内移;右图增强后未见内膜破口,造影剂不进入血肿内。

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下图为同一患者的CT(左)与造影(右)图像。患者降主动脉壁增厚,无内膜破口,无造影剂进入,为IMH。

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2.鉴别诊断

(1)主动脉夹层

血肿位于中膜与外膜之间,无游离内膜片;主动脉壁呈环形或新月形增厚;无破口,主动脉腔内血流不灌注入病灶;增厚的动脉壁动态变化更显著。AD存在游离的内膜片;有内膜破口;主动脉分真假两腔结构,对比剂可由真腔经内膜破口进入假腔。

下图所示,左上图升主动脉处及右上图降主动脉处,主动脉壁均呈"新月形"增厚,无内膜片及破口,为IMH。下两图均具有内膜片结构,管腔分为真假两腔,为AD。

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下图所示患者较易诊断为IMH,此时可结合病史及其演变过程进行诊断。患者发病急促,经CT等诊断为B型主动脉夹层。经过降心率、降血压等治疗后,患者症状消失而自愈,近端破口闭合,假腔形成血栓。2年后复查CT示夹层假腔血栓化,类似壁内血肿。此种情况临床较为少见。

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(2)主动脉粥样硬化

IMH患者,主动脉瓣增厚(5mm)较为规则,内壁较光滑,病变连续,CT可见内膜钙化移位,临床多表现为急性主动脉综合征。主动脉粥样硬化较严重时,主动脉壁增厚,但不规则,增厚处有钙化斑块形成;内壁不光滑(充盈缺损、多发小溃疡);病变不连续;无症状临床,可利用CT进行鉴别。

左图显示,管腔呈新月形增厚,内壁光滑,内膜钙化移位,为IMH。右图显示,管壁增厚不规则,增厚处可见钙化,有小溃疡形成,为动脉粥样硬化。

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3.临床转归

(1)IMH临床转归

①血肿吸收消失

初次CT显示,降主动脉处有IMH形成;3个月后复查显示,血肿基本吸收、消失,如下图。

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②血肿部分吸收,新发PAU

初次CT显示,患者血肿较厚,双侧胸腔积液;一个半月后,CT复查显示,血肿部分吸收,胸腔积液消失,但血肿处新发PAU,如下图。

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③血肿增厚

初次CT显示,患者伴单纯壁间血肿。随访10天后,CT复查显示,血肿增厚。

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(2)IMH合并PAU的转归

①无变化

CT显示,患者降主动脉起始处存在指状溃疡,主动脉壁偏心性"增厚",IMH形成;半月后复查,溃疡和IMH均无明显变化。

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②主动脉破裂,PAU消失

CT显示,患者同时伴有IMH及PAU;保守治疗半月后复查显示,主动脉破裂,PAU消失。

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③主动脉破裂

IMH患者合并PAU,1个月后突发咳血,CT复查示主动脉破裂,故急诊行胸主动脉腔内支架修复术(TEVAR)进行治疗。

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目前,仍无法预测IMH的转化,更无法阻止其进一步恶化,进一步研究尚需进行。

三、外伤所致主动脉损伤

主动脉受到撞击后,整个内脏会随之震荡,产生相应的移位,此时相对固定的动脉导管韧带附着处较易撕裂,造成主动脉损伤,也称减震伤。

下图所示为车祸导致的主动脉夹层,右图可见多处肋骨骨折。

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此外,对于外伤性主动脉损伤患者,影像学表现较患者的实际症状轻。影像学表现较轻时主动脉损伤已很重,一旦发现蛛丝马迹必须紧急处理以挽救患者生命。

要点总结:

1.PAU为主动脉管腔囊袋样突出或深大"龛影"。

2.PAD及IMH均无破口、内膜片,但AD有上述结构。

3.PAU外膜完整,无血栓等包饶;而假性动脉瘤已破裂,有血栓及周围组织包饶。

4.IMH时,主动脉壁增厚规则,内壁较光滑,有临床表现;主动脉粥样硬化时,主动脉壁不规则增厚,内壁不光滑,无临床症状。可利用CT进行鉴别。

5.目前尚无法预测IMH转归,仍需进一步研究证实。

6.外伤性主动脉损伤的影像学表现较临床症状轻,一旦发现蛛丝马迹应立即采取措施。

下期预告:细说主动脉缩窄诊疗

点击观看往期课程:

第一讲:主动脉夹层的影像诊断

第二讲:急性主动脉夹层的鉴别诊断

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