近日，医院神经外科二病区在首都医院专家刘加春主任帮助下，完成了一例脑动脉瘤的介入栓塞治疗。患者为68岁女性，因突发剧烈头痛入院。颅脑CT显示为蛛网膜下腔大量出血，伴有急性脑积水。这种发病和出血形式，常常是脑动脉瘤破裂引起的。科室赶紧给患者安排了脑CTA检查，在CTA上发现患者的右侧颈内动脉后交通段有一个动脉瘤，而且后交通动脉从动脉瘤上发出；患者双侧颈内动脉都有严重的动脉粥样硬化、狭窄。为了进一步明确动脉瘤的形态和周围血管情况，随即进行了数字减影脑血管造影（DSA）检查。DSA进一步显示该动脉瘤为一宽颈动脉瘤，而且从动脉瘤远侧部发出后交通动脉（红箭头），同侧为完全型胚胎大脑后动脉（大脑后动脉直接由后交通动脉延伸）；脉络膜前动脉起始于动脉瘤的颈部（*箭头）。颈内动脉在动脉瘤的近侧段伴有狭窄（蓝箭头）。综合该患者特点：老年、血管条件差、急性出血期；动脉瘤为宽颈动脉瘤；动脉瘤上发出两条重要的、不能牺牲的分支：后交通动脉和脉络膜前动脉。无论开颅夹闭术还是介入栓塞术，技术上都很有挑战性。事先我们也进行了全科病例讨论，并将医院刘加春主任远程会诊。充分考虑了各种因素后，决定行栓塞治疗。初步制定的技术要点如下：1、支架保护后交通动脉，但由于颈内动脉狭窄，支架微端尽量不留在颈内动脉内。2、因为动脉瘤颈太宽，一个支架可能无法保证弹簧圈稳定盘聚，采用双微导管技术进行填圈。3、选用LEOBABY支架，其为编织自膨式支架，其优点是支架顺应性好、输送导管细，有利于插入后交通动脉（后交通动脉呈锐角发出），但不利的地方是支架的编织特点决定了其近端定位困难，释放后近端开口要尽量与动脉瘤开口齐平，既不突出到载瘤动脉，也不缩进到动脉瘤腔内，这就对术者的经验和支架释放、控制能力提出了很高的要求。综上，采用三系统来完成平行支架半释放技术加双微导管技术，来完成动脉瘤栓塞，同时保留后交通动脉及脉络膜前动脉。
借助成襻技术顺利将支架微导管输送到后交通/大脑后动脉，支架微导管到位。
双微导管插入动脉瘤内，动脉瘤腔内双微导管到位。
支架半释放状态下通过双微导管填塞弹簧圈。
最后造影可见动脉瘤顶部被致密栓塞（绿箭头、红箭头），而后交通动脉和脉络膜前动脉通畅，支架展开理想（蓝箭头），支架近端通过“神龙摆尾”技术推向动脉瘤颈部的远侧部分（*箭头），良好保护了后交通动脉同时又保护了脉络膜前动脉。宽颈动脉瘤（动脉瘤开口≥4mm或开口与横径比例≥1/2）在介入栓塞治疗过程中往往需要一定的辅助技术以稳定弹簧圈，临床常用的辅助技术有：支架辅助技术、球囊辅助技术、双微导管技术等，这些辅助技术的应用都增加了手术的难度。动脉瘤伴分支的处理是介入栓塞治疗的难点，术中既要尽可能致密的栓塞动脉瘤，又要充分保护分支动脉的供血，其中分支是否安全保护是手术成功的关键。分支保护技术主要有支架保护、微导管及微导丝保护、分支开口处弹簧圈疏松填塞等。该患者动脉瘤开口直径约5mm，开口与横径比约1/1，动脉瘤远端有后交通动脉发出，颈部有脉络膜前动脉发出，可谓难上加难。术中联合采用了支架保护技术（后交通动脉）、双微导管技术（宽颈）等技术，使这一难度较高动脉瘤得以精准栓塞。
神经外科二病区-庞尊钊
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