一、气管切开术
气管切开术(tracheotomy)一般指切开颈段气管(一般为3、4级气管环)，插人适当的气切套管，建立新的呼吸道。
气管切开具有一定的优势，包括：
减少无效腔：相对于未插管的患者，气管切开可以降低约ml的无效腔通气量。相对于在同样的管径的气管插管患者，气管切开也可减少其10~20ml无效腔。
减少气道阻力：气管切开可以通过减少气管插管的长度来降低气流阻力达到改善呼吸功的目的。尤其在部分高呼吸频率的患者中，这种差异会被放大。
提高患者舒适性：避免了经口或经鼻插管，对上呼吸道的损伤小，特定情况下可进食或发音，极大的提高患者的舒适性并可减少镇静药物使用。
除此之外，更加方便进行口腔护理和呼吸道分泌物的清理。
但是，在行气管切开术或者在长期留置气切套管的过程中，会有各类的并发症发生，该如何识别？怎么处理呢？本文就此进行简单的整理归纳。
二、气管切开的短期并发症（≤7d）
气管切开早期并发症是指放置气切套管1周内发生的并发症。外科气管切开（opensurgicaltracheostomy，OST)最常见的短期并发症是出血与切口感染，而经皮气管切开（percutaneousdilationaltracheostomy(PDT)气管后壁的损伤发生率更高。
·2.1出血·
气管切开术后大出血或小出血的发生率为5.7%。
原因：气切出血（常见的原因为浅静脉损伤）→堵塞呼吸道。
预防与处理：在术前用超声评估颈部血管系统有助于降低早期出血的发生率。当浅表出血发生时也可通过局部措施治疗，如填塞、外科手术、泡沫凝胶、利多卡因止血等。
·2.2切口感染·
气管切开术后切口部位感染的发生率为6.6%。
处理：通常适当的伤口护理足以治疗轻微的伤口感染，而不建议气管切开术前使用预防性抗生素。
·2.3皮下气肿·
气管切开术后皮下气肿的发生率从0%-5%。
原因：正压通气或用力咳嗽导致气体进入皮下组织。
处理：皮下气肿通常是自限性的，一般都采取保守治疗。
·2.4气管后壁损伤·
气管后壁损伤的发生率在0.2%-12.5%。是气管切开比较致命并发症，PDT组气管后壁损伤的发生率高于OST组。
原因：导丝和套管的控制不当造成的。
处理：大部分撕裂伤口较小，无需进一步干预即可愈合，而严重损伤时可能伴有气道出血、气管食管瘘与气管纵膈瘘需要手术治疗。
·2.5气管切开套管堵塞·
PDT后气管造口管阻塞的发生率为0%-3.5%。
原因:包括黏液或凝结的血液堵塞，当置管时插入气管旁软组织后，或由于管口与气管后壁贴近也会发生阻塞。
预防与处理：了解患者解剖结构，选择合适的尺寸和长度的导管以及及时的抽吸可减少气管切开套管的堵塞。
·2.6气管切开套管移位·
PDT后的管移位率约为1%。
原因：窦道尚未形成、套管连接初松动、患者翻身时意外移位或患者自行拔管等。
处理：大多数专家建议除了使用气管切开套管固定带外，还应在气切套管置入后进行皮肤缝合。
三、晚期并发症(＞7d）
患有多种合并症的危重患者气切套管放置时间过长会导致许多晚期并发症。气管切开晚期并发症的发生率约为65%。按照并发症与气切口的解剖位置关系分为切口上，切口和切口下并发症。
·3.1气管狭窄·
气管狭窄通常出现在气切口或切口上水平面，气管狭窄的发病机制涉及炎症和肉芽组织的形成，初期者呼吸机波形或患者症状无明显异常，只有当肉芽直径的占气道25%-50%时患者才会出现相应的症状。
原因：气管切开术直接创伤/气囊压大引起的粘膜缺血、气切套管持续刺激粘膜/分泌物聚集/胃食管反流病→软骨溃疡/炎症→肉芽组织形成。
诊断：柔性支气管镜仍是诊断和表征气管狭窄病变的金标准。可以通过量化管腔阻塞百分比来确定狭窄程度（I级：50%，II级：50%-70%，III级：71%-99%，IV级：%）。
·3.2气管软化·
气管软化（TM）特点是气管壁的软化，导致动态呼气不畅和气道阻塞。
原因：气囊压大引起的粘膜缺血、气切套管持续刺激粘膜/分泌物聚集/胃食管反流病→气管粘膜缺血坏死→气道畸形、气道顺应性增加以及呼气时气道塌陷。
诊断：柔性支气管镜配合呼气动作是诊断TM的金标准，动态呼气胸部CT显示呼气动作导致气道管腔变窄，对诊断TM非常敏感。
治疗：可通过气管成形术或局部气管切除和重建进行治疗。
·3.3气管食管瘘·
气管食管瘘（TracheoesophagealFistula）是气切后罕见的并发症，发生率约为1%。
原因：气囊压力↑→气管粘膜缺血→气管壁坏死、溃疡和穿孔→侵蚀食管。最常见于置有鼻胃管的患者。
诊断：结合临床症状，影像学，支气管镜及胃镜。
治疗：对于存在长气管壁缺损的患者，需要进行手术矫正，如气管或喉喉切除后重建；非手术治疗需要气管支架和食管支架的联合治疗。
·3.4气管无名动脉瘘·
气管无名动脉瘘（TracheoinnominateArteryFistula，TIF)。
原因：气囊压力过高或套管远端侵蚀气管前壁从而在与无名动脉之间形成瘘管性交通，其发生率为0.7%。
原因：气囊压高、套管插入低以及重复性头部运动（导致套管和无名动脉上方区域反复接触）等。
处理：外科治疗包括临时压迫止血、结扎受累血管、气管壁修复等。
·总结·
早期的并发症多于手术本身以及气管窦道未形成，而晚期并发多由于气囊压力管理不善以及套管本身移位所致。因此了解识别留置气管切开套管的早期和晚期并发症使医护能够在气切术后为患者提供最佳医疗行为策略。
·参考文献·
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