出血性卒中病例展播
病例一
病史介绍
中年缺血患者，检查发现眼段动脉瘤，预估手术风险不高，患者治疗愿望强烈，遂决定支架辅助栓塞。
急诊DSA
眼段动脉瘤，大小约7mm*4mm；载瘤动脉近端4.6mm，远端4.2mm，岩段血管迂曲。
手术预案
8FEnvoy导引导管套接6F通桥银蛇中间导管，LVIS4.5*20支架辅助弹簧圈栓塞。
手术过程
通桥银蛇中间导管顺利到达颈内动脉海绵窦段，提供足够的支撑。
Headway21支架导管置入M1段，栓塞微导管Headway17猪尾塑型顺利进入动脉瘤，首圈6*18弹簧圈部分填塞，顺利释放LVIS4.5*20支架。
再植入5枚弹簧圈6*18、5*20、4*10、3*8、2*8，最后致密栓塞，打完收工。
小结
01
银蛇中间导管顺应性很好，6Fcm规格可以兼容常规支架辅助栓塞，也能提供足够支撑；
02
虹吸弯内侧动脉瘤，栓塞微导管猪尾塑型是基础，根据动脉瘤向内、向下、向外走行决定微导管头端指向。
病例二
病史介绍
中年患者，少数民族，蛛血起病。
急诊DSA
提示左侧前交通宽颈动脉瘤，右侧大脑前动脉未发育，动脉瘤大小6.7*4.2，完全坐于前交通动脉上，前交通动脉与左侧大脑前动脉A1段走行反向，颈内动脉颈段迂曲。
手术预案
支架放入前交通动脉（计划赶不上变化，波折后叙）辅助动脉瘤栓塞（8FEnvoy套接6F银蛇中间导管送至海绵窦段建立通路）。
手术过程
1.8F导引导管+6F银蛇中间导管通路建立顺利。
2.Headway17支架微导管90°塑弯，Traxcess微导丝指引尝试进入前交通动脉，反复尝试包括微导丝回勾塑弯均未果；鉴于微导管塑弯已有部分回弹，索性将微导管送入动脉瘤内备栓塞使用。
3.SL10猪尾塑弯，可以挂到前交通动脉开口，更换Asahi微导丝过度塑弯，由于近端血管迂曲，微导管张力大，进退不自如，多次尝试仍无法进入前交通动脉；应用Headway17填塞6*20弹簧圈，在瘤颈处成篮做支撑，还是无法将Asahi微导丝挺进前交通动脉。
4.最后决定改变计划，将SL10微导管顶在瘤颈口做支撑保护载瘤动脉，应用Headway17填塞6*20弹簧圈，让出瘤颈处载瘤动脉，成篮良好（圈内是瘤颈处SL10头端位置）。
再填塞6*30基本框出动脉瘤轮廓，让出外下方瘤颈，继续5*15、4*8、3*8、2*6，基本栓住动脉瘤主体，没影响前交通动脉。
工作角度和正侧位造影见动脉瘤近完全栓塞，前交通动脉保存良好，最后又做了双容积重建，提示载瘤动脉保护完全。
小结
01
该病例原计划应用支架辅助手段，但是动脉瘤较大顺着血管走行方向，加上载瘤动脉发出和主干血管反向，应用微导丝微导管塑型、塑弯以及弹簧圈支撑等方法仍无法将微导丝送入载瘤动脉，遂临时改变策略，采用微导管保护载瘤动脉方式完成栓塞。
02
微导丝和微导管可以作为辅助手段帮助弹簧圈成篮、填充，保护载瘤动脉，但要顶在发出分支瘤颈处，前两三枚弹簧圈需要反复调整成篮，让出载瘤动脉，后面的填充圈适当选用小圈短圈，以不突入辅助微导管区域为原则。
03
栓塞技术和辅助手段多种多样，灵活运用、适时调整方案是对术者的考验！
术者简介
*
医院神经外科
医学博士，副主任医师
中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委
陕西省卒中学会神经介入分会副主委
承担陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；合作参与全*“十一五”*事医学重点课题和国家“十二五”课题各1项，发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文10余篇。擅长出血性血管病和缺血性脑血管病的血管内治疗与相关研究。
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