第59期
明有奇巧人曰王叔远，能以径寸之木，为宫室、器皿、人物，以至鸟兽、木石，罔不因势象形，各具情态。尝贻余核舟一，盖大苏泛赤壁云。通计一舟，为人五；为窗八；为箬篷，为楫，为炉，为壶，为手卷，为念珠各一；对联、题名并篆文，为字共三十有四；而计其长曾不盈寸。盖简桃核修狭者为之。嘻，技亦灵怪矣哉！——魏学洢《核舟记》老王雕得了桃核，却写不出《核舟记》；老魏写得出《核舟记》，却雕不了桃核。所以还是外科大夫无敌啊，既能做手术，又能写记录。
关于颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择，第一回讲的是基本原则和基本理论，算是概述；后面几回将以病例报告的形式条分缕析，算是各论。先讲微小动脉瘤。
病例1，患者，男，77岁，因“突发头痛3天”于年7月18日收入院。既往高血压、慢性支气管炎等病史。神经系统查体无明显阳性体征。
年7月15日CT显示蛛网膜下腔出血（SAH）：
年7月20日DSA显示左侧后交通动脉瘤，瘤体1.74mm×3.30mm，颈宽2.12mm，瘤底有微小子瘤；左侧胚胎性大脑后动脉。左颈内动脉工作位造影、三维重建和右椎动脉正位造影如下：
年7月22日全麻下行介入治疗，单微导管填塞（Echelon-10，头端塑成C形），依次填入3枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，TargetNANO-1-2，TargetNANO-1-2）：
术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，后交通动脉畅通：
讨论：本例动脉瘤瘤体1.74mm×3.30mm，颈宽2.12mm，属于相对宽颈微小动脉瘤。首枚弹簧圈直径1.5mm，略小于瘤体短径。后续两个弹簧圈直径均为1mm，这也是各厂家所能提供的最小直径的弹簧圈。因动脉瘤为相对宽颈，填塞时要注意弹簧圈的稳定性，防止逃逸。本例应用到了两种弹簧圈，一种是美敦力（Medtronic）公司的Axium弹簧圈，一种是史赛克（Stryker）公司的Target弹簧圈。前者的详细规格见第一回，后者的详细规格如下：
病例2，患者，女，65岁，体检时行脑CTA发现颅内动脉瘤，无症状。
年3月5日行DSA示右侧后交通动脉瘤，瘤体2.5mm×4.7mm，颈宽2.0mm：年3月8日全麻下行介入治疗，使用球囊再塑形技术，以HyperGlide4-15封堵球囊保护瘤开口，经Echelon-10微导管向瘤腔内依次送入3枚弹簧圈（TargetULTRA-2-6，QC-1.5-2-HELIX，TargetNANO-1-1）：
术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞：
术后7个多月复查造影显示动脉瘤未复发：
讨论：对于经筛选的宽颈动脉瘤，球囊对瘤颈的保护作用并不亚于支架。应用球囊再塑形技术时，微导管的管头插入瘤腔不宜过深；有时为保证管头的适度摆动和回踢，球囊不见得完全充盈，以免固定管头过牢，目的就是防止管头或弹簧圈穿破动脉瘤壁。该瘤短径2.5mm，首枚弹簧圈的直径略为保守地选取2mm。该瘤长径4.7mm，超出短径的1.5倍，所以首枚弹簧圈的长度选择了较长的6cm。
病例3，患者，男，65岁，因突发头痛、呕吐4小时于年11月17日收入院。糖尿病病史10年。查体：颈抗，余无明显阳性体征。
发病当日CT示SAH：
年11月18日行DSA+介入治疗。左颈内动脉造影显示左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤体1.71mm×2.22mm，颈宽2.21mm：
在LVISJR（2.5-17）支架辅助下，经Echelon-10微导管依次向瘤腔内填入4枚可脱弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex10-1-2-HyperSoftHelical，MicroPlex10-1-1-HyperSoftHelical）：
术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉各分支畅通：
讨论：LVISJR支架是可以通过Headway-17或Echelon-10等微导管输送的小型支架，尤其适用于远端动脉瘤。该动脉瘤短径1.71mm，首枚弹簧圈的直径稍保守地选择了1.5mm。一般首枚弹簧圈都选择三维型，以便在瘤腔内稳定成篮，但当时是年，1.5和1的微小弹簧圈国内还没有三维型的，只有二维型。现在这种微小弹簧圈各公司都已有三维型出品了。
本例除应用到美敦力公司的弹簧圈以外，还应用到MV（MicroVention）公司的弹簧圈，其详细规格如下（表中未纳入HyperSoft1-1，1-2，1-3，1-4）：
题外话：该患者系友邦大使馆武官，手术如此成功，都没请我们搓一顿朝鲜冷面，差评！
病例4，男，66岁，因突发头痛、呕吐1小时于年9月11日收入院。高血压病史数年。查体：颈抗，余无明显阳性体征。
发病当日CT示SAH：
年9月15日行DSA+介入治疗。右颈内动脉工作位造影示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤体2.19mm×2.44mm，颈宽2.37mm：
在LVIS支架（3.5-15）辅助下，经Echelon-10微导管向瘤腔内依次填入4枚弹簧圈（QC-2-2-3D，QC-1.5-2-HELIX，APB-1-2-3D-ES，APB-1-2-HX-ES）：
术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉各分支畅通：
讨论：该瘤短径2.19mm，长径也只有2.44mm，所以首枚弹簧圈选取了直径2mm的三维规格里面的最短长度（2cm）。LVIS支架远端置于中动脉分叉后上干，在分叉处适度推挤呈灯笼状，以保护下干。
头些年各公司弹簧圈的最小直径是2mm，现如今直径小至1.5mm以及1mm的弹簧圈已然大行其道，甚至这么小的弹簧圈也能制作成三维型，工艺之精湛令人叹为观止！微小动脉瘤的介入治疗对术者的眼力和手感提出了严峻考验，螺狮壳里做道场，更应做到极致！欲知后事如何，且听下回分解！
鸣谢：史赛克公司齐锐MV公司王雪铭神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
