年，欧洲血管外科协会（ESVS）在EJVES杂志上发布了第一版腹主动脉瘤治疗指南，对主动脉疾病的研究和临床实践产生了巨大影响。近年来，随着主动脉领域的飞速发展，第一版的内容已经相对落后。于是，年，ESVS开始了AAA指南的更新工作，由欧洲16个血管外科医生共同撰写，基于篇文献，共79页项建议，发表在EJVES年1月刊上。该指南增加了近肾AAA、孤立性髂动脉瘤、感染和炎性AAA以及合并恶性肿瘤AAA患者的治疗，同时还涉及最新的腔内技术包括开窗和烟囱技术。本文将针对更新的要点做简要叙述。
治疗规范化
指南首先强调了AAA的规范化治疗，虽然腔内技术在全球应用越加广泛，但是并不适用于所有AAA患者。对于一部分患者，开放手术仍是最佳方案，因此，作为区域的主动脉疾病诊疗中心，必须兼备腔内和开放手术的能力。
筛查和随访
九十年代的RCT已经证实在老年男性中筛查AAA可以有效降低AAA相关死亡率且成本效益比高，远期结果的荟萃分析也显示筛查组的全因死亡率明显更低。最近，瑞士和英国针对65岁以上男性进行了新的筛查研究，虽然欧洲AAA的患病率明显降低，但仍建议所有65岁以上男性接受AAA超声筛查。目前，尚无证据支持女性进行AAA筛查，但是合并外周动脉瘤的女性可以选择性筛查。
小AAA的随访间隔建议是直径3.0-3.9cm的每三年一次，4.0-4.9cm的每年一次，≥5.0cm的每3-6个月一次。择期AAA修复的指证建议为：男性≥5.5cm，女性≥5.0cm。
择期手术
因为腔内技术和器械的发展，现有的比较开放手术和EVAR的RCT已经过时，不能反应当前的状况。特别是，以往的研究都是纳入80岁以下人群，但是现在80岁以上接受AAA手术的患者越来越多，这部分人群将会影响到最后的结果，尤其是对于EVAR。目前，可获得的证据提示EVAR短期生存获益明显，10至15年长期随访结果与开放手术无显著差异。值得注意的是，早期的支架在植入8-10年后并发生发生率明显增高。所以，对于年轻、有较长生存期望的健康患者有理由建议开放手术。
破裂AAA
在破裂AAA患者中，3个比较开放手术与EVAR的RCT（IMPROVE,AJAX,ECAR）1年结果综合发现虽然没有统计学差异，但是EVAR术后具有更低的死亡率的趋势。IMPROVE研究发现破裂AAA患者EVAR组的住院时间更短，术后生活质量更高，成本-效益比更高。加之一些观察性研究和登记的数据，强烈建议破裂AAA患者EVAR先行。
新器械
近年来，器械发展层出不穷。对于入路狭窄的患者，有更细的输送系统和支架。虽然有系列报道相比传统尺寸的支架，最新一代超细外径的支架有更好的中期结果，但是仍需更多的经验和长期结果的验证，尤其是针对这些支架的耐久性。
ESVS特别指出CEmarked是产品可以在欧洲经济体中销售的许可证，但是和FDA不同，CEmarking无关乎产品的有效性和安全性。ESVS不建议使用未经临床实践证实的产品，除非有伦理委员会的批准以及患者的知情同意。ESVS谴责最新的EVAS支架系统，因为其高于预期的内漏、支架移位和术后动脉瘤扩张发生率。
EVAR术后随访
EVAR术后规律的影像学随访主要是考虑支架相关并发症和破裂的风险。但其实，影像学随访的真实价值是不清楚的，临床上很少能够通过随访发现需要再干预的情况，有研究显示大部分需要再干预的患者都存在一定的症状。此外，有几项研究显示每年随访的结果并不理想，患者缺乏依从性，且似乎不影响远期死亡率或支架植入后的破裂率。因此，每年一次的影像学随访既没有证据支持，也缺乏可行性。
然而，早期的影像学随访是有必要的，主要评估手术是否成功。如果患者第一次随访发现没有内漏，解剖学符合IFU，支架连接处足够的重叠，近端锚定区≥10mm，支架远端锚定在正常主动脉上，可以考虑减少随访频率，延长至术后5年再随访。
近肾AAA
考虑到近肾AAA的罕见性和复杂性，建议在专门的大体量中心接受治疗。在近肾AAA患者中，尚无可信赖的比较开放手术和复杂EVAR的结果。因此，近肾AAA的决策是复杂且需要个体化的。根据解剖学和手术风险的分层可能对患者的预后有帮助，对于存在极短瘤颈，短期的肾上阻断，行肾下吻合，可以有更长远的疗效。而对于解剖学更复杂或高手术风险患者，更推荐肾上锚定的腔内修复术。
虽然数据有限，但ESVS指南认为开窗技术稍优于烟囱技术，在近肾AAA中更推荐行开窗技术。但是烟囱技术可以作为急诊情况下的替代选择。目前，尚缺乏破裂近肾AAA的数据，建议个体化治疗。
孤立性髂动脉瘤
髂动脉瘤的流行病学不如AAA完备，文献报道的破裂髂动脉瘤大部分超过5cm，很少见4cm以下的髂动脉瘤破裂。因此，髂动脉瘤直径小于3.5cm的可以考虑保守治疗，这个直径范围相较年第一版放宽很多。腔内治疗包括IBD技术可以作为髂动脉瘤的一线治疗方案。
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