徕卡神刀博览
第44期
神外前沿讯，9月9日，WFNS世界神经外科联合会全球特别大会在北京的国家会议中心举行。详见：快讯
WFNS成立60余年来全球大会首次在华举行
高血压脑出血究竟该不该外科干预？如何评价外科干预的效果？如果外科干预，该如何选择适应证和手术方式？为什么说在基层普遍应用的锥颅手术，却不值得倡导？
福建医院院长康德智教授，出席本次大会并接受了《神外前沿》新媒体的访谈，介绍了高血压脑出血领域，外科干预的最新临床与研究进展。
术者访谈要点
神外前沿：高血压脑出血，究竟外科干预有没有效果？
康德智：高血压脑出血外科治疗一直存有争议。争议来自于几个国外的大型临床研究，其得出的结论说只有一部分高血压脑出血，比如在皮层下一公分之内的浅部血肿，外科干预有疗效，其余的手术并没有改善疗效。
现在，随着研究的深入，以及中国医生在这方面做的病例数越来越多，认识出现了一些变化。第一、外国专家也慢慢接受了中国外科干预高血压脑出血的现实。
第二、国际上现在认为对有颅高压和脑疝的病人做血肿清除术，有利于挽救生命。
第三、对小脑血肿直径超过三公分或者十毫升以上，四脑室和脑干受压、出现脑积水的，国内国外都主张做血肿清除手术，不能单纯以侧脑室外引流代替血肿清除术。
在这个基础上，国内还进行大量的血肿病人的手术。
神外前沿：手术干预标准是多少？术式应该如何选择？
康德智：手术指征上，对于深部的血肿，比如基底节区血肿，实际上目前还没有一个很有说服力的研究来证实手术干预就一定没有效果。
为什么我们先不讲其有效，这是因为现有的国际研究，还没有真正做到分层，包括出血部位的分层、出血量的分层、手术时机的分层。如果进一步进行分层研究，也许有一部分患者的手术是有效的，但现在这部分等于淹没在大数据之中了。
我相信应该有一部分是有效的，尤其是脑叶血肿，而对深部血肿，如脑干出血，在国外几乎是不做手术的，但我们国内做了一些探索，对保存生命，从目前看还是有效的，但是要让患者恢复功能还很困难。就是说命保下来了，可能长期处于植物生存状态。究竟这类病人该不该外科救治，有伦理学的问题，我不想评论。
神外前沿：外科的血肿清除，究竟是否比内科保守治疗的效果好？
康德智：实际上，受的影响因素太多了，包括病人本身基础病的因素，血肿部位、血肿量的因素，还有手术时机和手术方式的因素以及综合治疗的水平因素等等。
神外前沿：如果说外科没有效果，那病人如果高血压脑出血了，有脑疝出现了，如果不用外科处理，那怎么处理？病人转归到哪里？
康德智：那就只能等死了。所以现在国外专家也认可了，对出现脑疝的病人，做手术有助于挽救生命，是主张要做手术的。
神外前沿：如果病人高血压脑出血了，还没有危重到脑疝的程度，那这个时候如果外科不处理，该如何处理？内科吗，但公认的内科药物治疗对高血压脑出血没有效果？
康德智：不手术只能保守治疗。病人如果血肿较小，选择保守治疗是合适的，但如果病人有很大的血肿，手术治疗至少把能把患者的命保住了，如果不手术，连命都没了。不手术等血肿吸收的话，血肿吸收时间很长，可能还没吸收，人就没了。对血肿而言，药物治疗起到的作用只是降颅压，和促进血肿吸收。后者国内外都在研究中，但属于辅助的治疗手段。
另外，高血脑出血以后的病理变化太复杂了，除了颅高压会影响病人的生命外，脑组织损伤也会影响患者功能。颅高压除了对脑的影响外，还会影响全身，所以颅内压力不降，患者全身就会出问题。
有人说手术干预没有效果，但至少有一句话我们可以说：手术对于有效降低颅内压，为后续的治疗创造条件是有效的。
神外前沿：术式的选择也能影响治疗效果？如何选择术式？
康德智：高血压脑出血的术式很多，包括骨瓣开颅、骨窗开颅、钻孔抽吸等等，各有利弊。术式的选择应根据病情严重程度、血肿量和部位、医院的条件和医生的经验等综合作出选择。基本原则是安全、有效（指清除血肿）、微创。
现在国内特别在基层，普遍采用钻孔穿刺引流，也确实救了一些病人。好处就是快速，基层可以操作。如果没有出现意外的情况，可以使部分病人获益。所谓意外情况，就是因为血肿穿刺和的抽吸，把血管或者脑组织给损伤了。
这种操作是盲穿、是不可视的，一定要建立在对出血病因正确评估，明确穿刺道上涉及的重要结构的基础上，把不可视化变成相对可视化。此外，抽吸血肿的首次血肿清除率不如开颅手术直接清除术。而血肿残留量是与预后相关的。这点也值得
