前言
颅内动脉狭窄属于缺血性脑血管病范畴，治疗常需要手术结合抗血小板药物治疗，围手术期最担心发生脑缺血及脑梗塞；而颅内动脉瘤属于出血性脑血管病的范畴，动脉瘤发生破裂出血是最大的风险。如果患者同时患有这两种疾病，治疗常常非常棘手，因为动脉狭窄需要抗血小板药物“活血”，抗血小板治疗又担心动脉瘤一旦发生破裂出血后果将是灾难性的，因此用药及手术常常很矛盾。近日，杨新医院治疗一例此类患者，跟大家分享讨论：
病例
患者，女，71岁，主因发现右侧大脑中动脉狭窄三个半月就诊。
现病史：患者三个半月前突发左上肢抬举无力，伴麻木，外院就诊提示脑梗死，住院期间发现右侧大脑中动脉狭窄，规律服用阿司匹林，氯吡格雷及阿托伐他汀治疗，1月来间断仍有左肢无力发作。家属为求进一步诊治收入我科。
既往史：高血压，冠心病，青光眼史。
入院头MRI提示右侧半卵圆中心点状DWI高信号。外院头CTP提示右侧额颞顶叶大片状低灌注表现：
术前TCCD：
术前右侧颈总动脉造影：
放大后，斜位显示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄(经测量狭窄长度约3mm,狭窄率约95%)，右侧后交通动脉瘤？变更角度再看，动脉瘤明确：对侧前交通未开放：同侧后交通未开放：
手
术
决
策
干预RMCA的手术指征
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1.症状性ICAS:患者三个半月前RMCA为罪犯血管，患者脑梗死诊断明确；
2.CTP右侧半球低灌注表现；
3.药物治疗无效：三个半月前发生脑梗死，一月前再次发生脑梗死
4.患者影像学存在低灌注梗死表现。
干预动脉瘤的指征/p>
动脉瘤有子瘤，形态不规则，破裂风险高。
综上，症状性ICAS和颅内动脉瘤介入干预指征明确。但同时颅内动脉狭窄合并动脉瘤，是否同期治疗？经过杨新健主任组织科室进行多次术前讨论，制订了2个手术预案：
策略一，鉴于患者右侧大脑中动脉狭窄和后交通动脉瘤两个病变距离近，如果狭窄预扩后残余狭窄明显，争取一个长支架同时覆盖狭窄处及动脉瘤颈；
策略二，如果球囊扩张后如果前向血流能维持，无夹层等，即刻收手处理动脉瘤。
术者：杨新健、范承哲、王力锋
手术开始，我们使用了柔顺性和支撑性相对较好的CodmanEnvoyDA导管，经泥鳅导丝导入RICAC2段，撤出泥鳅导丝，经TranscendFloppy导丝携带Gateway2.0*9mm球囊，至RMCA狭窄处，缓慢加压扩张，至6atm。
撤出球囊即刻及10分钟后造影，狭窄明显改善，残余狭窄30%。患者前向血流好，局部未见明显夹层，与术前预案策略二吻合。
于是再去栓塞动脉瘤：
接着，就是动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞常规操作/p>
Synchro-14导丝导入ProwlerSelectPLUS-10微导管于RMCAM1近段(红)，Synchro导丝携EChelon-10微导管超选入动脉瘤腔内（绿）
撤出Synchron导丝，导入CodmanEnterprise2,4.0*23支架并释放，随后填入弹簧圈。
填入四枚弹簧圈：
术后：
讨论
1.尽管患者RMCA狭窄单纯球囊扩张后，狭窄改善明显，但仍需严格随访，动态观察是否出现再狭窄，嘱患者规律服药；
2.责任动脉狭窄合并动脉瘤，患者颅内动脉狭窄和动脉瘤干预指征明确，须术前服用双抗准备，术后根据血栓弹力图等结果调整用药；
3.同时合并颅内动脉狭窄和动脉瘤的患者，手术指征虽明确，但同期干预存在争议，欢迎探讨。
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