原创郝以姝医学界神经病学频道收录于话题#神经影像室39个内容
*仅供医学专业人士阅读参考
今天，我们将从2个病例说起......
当患者出现急性的认知障碍及精神障碍，除了额颞叶梗死、脑炎，我们还需要考虑什么？
1
Case1
患者临床资料
一般信息：61岁，男性，退休。
主诉：反应迟钝、右侧肢体活动不利2天
现病史：2天前家属发现患者反应迟钝、沉默寡言（家属诉平时性格外向），理解基本正常，对答部分切题，偶有胡言乱语，言语清晰，无口角歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难。进食时患者右手持筷不稳，夹菜困难，行走无明显受限，无肢体麻木。
既往史、个人史、家族史：除吸烟史外无特殊。
入院查体：记忆力、定向力、理解力、判断力基本正常，右上肢远端肌力5-级，余无定位体征。
辅助检查：急诊头颅CT未见异常。
入院诊断：急性脑梗死首先考虑脑炎，待排除。
▌结合症状、体征，定位：
1.情绪淡漠：大脑半球皮层（额极、颞叶内侧）？丘脑？
2.右侧肢体活动不利：左侧锥体束？
▌结合起病形式，定性：
急性起病、无中毒、外伤史；血管性？炎症性？感染性？
▌入院后完善头颅MRI：
图1：头颅MRI平扫可见弥散序列左侧丘脑前部急性梗死
最后诊断：左侧丘脑梗死（责任血管：后交通动脉-结节动脉，TOAST分型：小动脉闭塞型）。
Case2
患者临床资料
一般信息：72岁，女性，农民。
主诉：答不切题、反应迟钝1天。
现病史：1天前起床时家属发现其反应迟钝，答不切题，无口角歪斜，无肢体麻木无力。抵达急诊时，出现明显的嗜睡。
既往史：高血压、脑梗死（未口服二级预防药物）。
个人史、家族史：无特殊。
入院查体：嗜睡，高级认知功能下降，鼻唇沟、口角基本对称，四肢肌力查体欠合作，右侧肢体肌力较左侧稍差。
辅助检查：急诊头颅CT未见异常。
入院诊断：急性脑梗死首先考虑脑炎，待排除。
▌结合症状、体征，定位：
1.嗜睡：脑干上行网状激活系统？大脑半球皮层？
2.认知下降：大脑皮层？边缘系统？丘脑？
▌结合起病形式，定性：
急性起病，无中毒、外伤史：血管性？炎症性？感染性？
▌入院后完善头颅MRI：
图2：头颅MRI平扫可见弥散序列左侧丘脑急性梗死
最后诊断：左侧丘脑梗死（责任血管：大脑后动脉-外侧膝状体动脉，TOAST分型：小动脉闭塞型）。
关于丘脑梗死
1．概述
丘脑是间脑的一部分，作为大脑皮质和皮质下区域之间的中转中心发挥着功能，在调节唤醒和意识水平方面也起着重要作用。丘脑不同供血血管的病变会导致不同的丘脑梗死综合征。
2．丘脑的血供
图3：丘脑血供示意图
图4：丘脑供血动脉及核团示意图，侧视图（A）和背视图（B）
图5：丘脑不同梗死部位及相应责任血管，（A）前区；（B）旁正中区；（C）腹外侧区；（D）背侧区
3．丘脑前部梗死
1.丘脑前部由丘脑结节动脉供血，起源于后交通动脉中部1/3处（其他均起源于PCA）。
2.临床表现：早期表现为不同程度意识水平改变和沉默寡言，后期表现为持续的人格变化（冷漠、缺乏自知力）。
（1）近事记忆力减退；
（2）找词困难；
（3）淡漠、沉默寡言；
（4）虚构；
（5）伴低音量、构音障碍的失语症；
（6）执行力相对保留、日常生活功能保留。
4．丘脑旁正中区梗死
1.该部由丘脑旁正中动脉供血，起源于PCA的P1段，变异较多，根据变异可分为3类：
A型：血管起源双侧对称，均起源于PCA的P1段。
B型：起源于同侧PCA。
I型双侧供血均来源于PCA；II型起源于Percheron动脉。
C型：双侧PCA发出双侧丘脑旁正中动脉，并且两侧旁正中动脉之间有拱形血管相连。
2.Percheron动脉病变所致的双侧丘脑梗死的临床表现：
（1）意识障碍、缄默；
（2）记忆障碍伴有虚构；
（3）定向障碍；
（4）本能和情绪变化：烦躁不安、冷漠或长期呈现不良的情绪；
（5）垂直凝视麻痹。
5．丘脑下外侧梗死
1.该部由丘脑下外侧动脉供血，即丘脑膝状体动脉，起源于PCA的P2段。
2.临床表现：
（1）丘脑痛：镇痛药不能缓解的剧烈疼痛（丘脑与皮层抑制的分离有关）；
（2）感觉丧失（丘脑腹后外侧核）。
6．丘脑后部梗死
1.该部由脉络膜后动脉供血，起源于PCA的P2段。
2.临床表现：
（1）象限盲；
（2）皮质性失语；
（3）记忆障碍；
（4）迟发的复杂运动过度综合征：共济失调、震颤、肌张力障碍、肌阵挛、舞蹈病等。
总结：
临床工作中，患者出现急性认知障碍、意识障碍、精神障碍，除中毒性脑病、感染性脑炎、自身免疫性脑炎、边缘系统梗死等以外，不可忽略丘脑梗死，尤其是时间窗内患者，早期识别有助于及时溶栓治疗。
参考文献：
[1]LiS,KumarY,GuptaN,etal.ClinicalandNeuroimagingFindingsinThalamicTerritoryInfarctions:AReview[J].JournalofNeuroimaging,,00:1-7.
[2]PercheronG.[Arteriesofthehumanthalamus.II.Arteriesandparamedianthalamicterritoryofthe
